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《内分泌那些事儿》：没有两张完全相同的脸（病例剖析）

2017-11-08 来源：内分泌时间  标签： 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要：张孝骞教授有一句名言：疾病就像人的脸，没有哪两张是完全相同的。第一次接触内分泌，也就是在内分泌第一堂课的总论学习中，就领教了内分泌疾病的“一病多像、声东击西”的“狡诈”之处，用“千差万别、瞬息万变”来形容内分泌疾病的发生、发展和转归是不过分的。

 　   经历

 
　　张孝骞教授有一句名言：疾病就像人的脸，没有哪两张是完全相同的。第一次接触内分泌，也就是在内分泌第一堂课的总论学习中，就领教了内分泌疾病的“一病多像、声东击西”的“狡诈”之处，用“千差万别、瞬息万变”来形容内分泌疾病的发生、发展和转归是不过分的。
 
　　这一周门诊坐诊，可能是巧合，患者都像是商量好了一样，一下来了好几个相似但又不同的患者，他们的中心问题都与高催乳素（PRL）血症相关。
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　　第一位患者，女性，32岁，月经规律，无泌乳，已生育一个6岁男孩。2月前因头痛于外院行头颅、垂体MRI检查结果提示：垂体微腺瘤。后头痛自行缓解，前后2次查PRL分别为38ng/ml、42ng/ml。该如何处理？头痛是否是垂体微腺瘤的表现？
 
　　第二位，也是一位女性患者，45岁，月经规律，无泌乳。说是到了这个年龄，原本想查查看看自己是不是有更年期综合征，结果性激素六项中PRL42ng/ml，较正常值升高了，因此来看门诊，问要不要做核磁共振？
 
　　第三位，是位来复诊的女性患者，28岁，月经不调3年，结婚2年不孕。2月前查性激素中PRL明显增高，但是她的甲状腺功能也显示异常，表现为TSH增高，FT3、FT4减低，目前甲状腺激素替代治疗正在进行，此次定期复查，为调整药物剂量而来。
 
　　第四位，是个男性患者，38岁，因性欲减退、勃起障碍1年就诊。1年来没有正规治疗，中药、西药倒是吃了不少，症状没轻，反倒逐日加重。于是抽血化验了血糖、血脂、甲状腺功能、性激素等，当日下午结果回报PRL260ng/ml，随后又做了垂体MRI，结果提示垂体微腺瘤。
 
　　这几位患者都是因高催乳素血症而来。从临床上说，高催乳素血症是一个实验室检测的结果，是一组临床病理生理的状态，这种状态可以因疾病所致，也可因非疾病因素造成。高催乳素血症的重点在于病因的寻找，而不是单单把PRL降至正常水平就可收工打烊。
 
　　PRL临床正常值一般小于30ng/ml（或30ug/L、1.37nmol/L、500mIU/L)。在非妊娠期和哺乳期，生理活动所致的PRL升高一般不超过100ng/ml，换种说法就是PRL升高超过100ng/ml，一般都考虑病理性因素。药物（主要是抗精神类药物）可引起PRL不同程度的升高，如80～150ng/ml，也有报道>500ng/ml；妊娠期和哺乳期，PRL明显增高。
 
　　对于PRL增高的有妊娠可能的每一个患者首先应该进行HCG检测，排除妊娠的可能。甲减、胰岛素抵抗、肾功能或肝功能异常，是引起PRL升高的常见病理因素，依情况注意排除。
 
　　其次指南中特别说明由于血PRL受许多生理因素和应激因素影响，因此测定血PRL水平有严格的采血要求，PRL水平显著高于正常者一次检查即可确定，当PRL测定结果在正常上限3倍以下，至少检测2次，以确定有无高PRL血症。
 
　　对于第二位女性，PRL轻度增高，没有明显临床症状，询问病史中排除可能的药物因素（精神神经类药物、含雌激素避孕药、灭吐灵、甲氰咪胍、吗丁啉、糖皮质激素、中药等)，其次排除妊娠(HCG测定)，复查PRL。
 
　　规范采血条件：月经第2～4天，早晨空腹，静坐1小时后（避免入睡、避免过度饥饿），上午10～11时抽血，尽可能避免影响到PRL升高的因素。如复查PRL结果正常，则高催乳素血症诊断不成立，不必行核磁共振检查，采用观察性的治疗，即暂时不进行任何治疗，随诊，观察患者的临床表现。
 
　　如复查PRL结果仍升高，依据指南轻度高PRL而没找到明确病因或血PRL>100ng/ml均应行鞍区影像学检查，以排除或确定是否存在压迫垂体柄或分泌PRL的颅内肿瘤及空泡蝶鞍症等，这时可行垂体核磁共振检查，如结果为阴性则继续采用观察性的治疗；如结果为阳性，则处理办法可能与第一位患者类似。
 
　　接下来我们来分析第一位患者的情况。
 
　　垂体瘤尸检检出率约20%，正常人群中随机MRI发现的机率为10%或更多，其中微腺瘤（<1cm）多见，指南中提到PRL腺瘤是最常见的垂体功能性腺瘤，约占全部垂体腺瘤的45%，是临床上病理性高PRL血症最常见的原因。
 
　　多数微腺瘤不发展为大腺瘤(约7%可生长为大腺瘤)，绝大多数微腺瘤为良性。针对第一位患者，依据指南：仅有PRL水平增高，而无PRL大腺瘤且未伴有闭经、泌乳、不孕不育、头痛以及骨质疏松等表现的垂体微腺瘤，可随诊观察，故此患者暂不进行特殊处理。
 
　　至于头痛问题，患者可自行缓解，与垂体微腺瘤相关性不大。就微腺瘤而言，往往不会牵拉脑膜，故引发头痛的可能性并不大。
 
　　第四位男性患者，反映出一个问题：即高PRL血症，并不是女性的专利。高PRL血症是导致男性勃起功能障碍的常见原因之一。反之，勃起功能障碍常常是高PRL血症的最早临床表现之一。
 
　　因此男性的ED就诊，性激素水平筛查必不可少。检查中发现其PRL明显升高，当血PRL>100ng/ml时，除外药物影响的情况下，一般假阳性很少，依据指南：血PRL>100ng/ml均应行鞍区影像学检查，以排除或确定是否存在压迫垂体柄或分泌PRL的颅内肿瘤及空泡蝶鞍症等。垂体的影像学检查，MRI比CT更有优越性。
 
　　核磁检查发现该患者垂体微腺瘤。接下来的问题就是需不需要治疗？
 
　　显而易见，该患者有症状，所以需要治疗。那选择哪种治疗方案呢？MRI发现腺瘤，无论大小，只要没有压迫症状，首选药物治疗。“逢瘤必手术”的理念在垂体腺瘤上不适用。越是垂体PRL大腺瘤，药物治疗效果越好，手术治疗效果越差；而垂体PRL微腺瘤，可依据患者意愿，选用药物治疗或手术治疗。
 
　　本例患者采用药物治疗，溴隐亭是我国目前最常使用的药物。嘱患者每天服半片（1.25mg），入睡前与食物同服，以避免胃肠等不良反应，后每三天增加半片（1.25mg），逐渐加至2.5mg，每天两次，一月后门诊随访，据PRL水平调整药物剂量。药物治疗需要长期坚持，因为停止治疗后垂体PRL腺瘤会恢复生长、导致高PRL血症再次出现。后期患者的定期随访十分关键。
 
　　高PRL血症的病因有药物、垂体PRL瘤、下丘脑垂体柄疾病、原发性甲状腺功能减退症、慢性肾功能衰竭、肝硬化、胸乳部神经刺激、异位PRL分泌、肾上腺功能低下、空泡蝶鞍综合征、特发性等。
 
　　第三位患者是因长期的甲状腺功能低下引起血PRL水平升高。针对此患者的高PRL血症的治疗，首先是祛因治疗，患者PRL高的原因在甲减，故继续给予甲状腺素替代治疗。
 
　　体会
 
　　疾病往往会和我们玩“变脸”游戏。临床中碰到的，哪怕是典型病例，也几乎没有一个是与书本中所描述的特征完全符合的。同一疾病，不同面孔，这给临床诊断及治疗带来一定的难度。诊疗共识或是指南的出现，似乎又把这种多样性变得具体，使诊疗这项工作更有可操控性，有法可依。所以对于指南的精读和解析，是一名合格医生的必修课。
 
　　高PRL血症是跨学科的一组病症。由于影响血PRL水平的因素很多，排除可能的生理及应激因素，采用严格的采血标准，对诊断高PRL血症十分重要。在确诊高PRL血症后，首先要决定的是是否需要治疗，其次是决定治疗方案。
 
　　临床中遇见的每一个病例都值得我们去思考、去总结。感谢这周的巧合安排，让我重新温习了垂体瘤的相关知识，也加深了对垂体瘤的进一步认识。
 
　　董凤芹教授点评
 
　　导致PRL升高的原因很多，可以是生理性的，也可以是药理性的或者是病理性的。对于PRL轻度升高的患者需首先考虑生理性原因，应排除应激等可能的影响因素后复查。对于明显升高者，除外妊娠、哺乳等生理因素和使用药物的药理因素后需考虑病理性原因，通常为垂体瘤压迫垂体柄或垂体泌乳素瘤或分泌泌乳素的细胞增生。若确诊泌乳素瘤应首选药物治疗，通常药物治疗即可获得较好的效果。
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