大话高钙血症（中）

　　　鉴别诊断

　　高血清钙常见的病因有原发性甲状旁腺功能亢进、肿瘤性高钙血症、维生素D中毒和三发性甲状旁腺功能亢进，前两者占发病率的90%以上，还有一些病因包括药物、内分泌疾病和遗传。

　　一、甲状旁腺功能亢进

　　PHPT可发生于任何年龄，以50~60岁最多见，儿童患此病多为遗传性内分泌病变，如MEN。病变以单个良性甲状旁腺腺瘤居多，增生者占15~20%，甲状旁腺癌＜1%，甲状旁腺多发性腺瘤、囊肿及PTH异位分泌所致更罕见。

　　多数PHPT进展缓慢，一些报道示，无症状轻度高钙血症越来越多，患者血钙一般不超过正常上限0.25mmol/L。我国患者就诊者多表现为较严重的高钙血症及其相应症状。

　　PHPT患者血清钙升高、血清磷降低，血PTH升高，24h尿钙正常或升高。定位诊断方法有B超、CT，特别是99mTcMIBI扫描，灵敏度高达90%。

　　慢性肾功能减退患者的肾脏1α羟化酶活性降低，25-OH-D3转化为活性维生素D减少，使钙吸收减少。此外，这类患者多存在高磷血症，造成低血钙，另一方面又持续刺激甲状旁腺。约90%的肾功能衰竭者继发有甲状旁腺功能亢进。随病情发展，甲状旁腺过度活跃，会形成自主性腺瘤，最终造成高血钙，形成三发性甲状旁腺功能亢进。

　　二、维生素D中毒

　　服用过量的维生素D，造成维生素D中毒时，会出现维生素D相关性高钙血症。霍奇金淋巴瘤、结核病、结节病等患者25-OH-D3向活性维生素D3转化增加，也可造成维生素D相关性高钙血症。

　　三、肿瘤性高钙血症

　　肿瘤性高钙血症患者PTH降低，其高钙血症多由肿瘤细胞分泌的PTHrP引起，后者的受体结合域氨基酸序列与PTH相同，能结合PTH受体。

　　四、药物

　　噻嗪类利尿剂会增加肾脏对钙的重吸收，造成轻度高钙血症，停药后一般好转。大量服用含钙抑制剂也会造成高钙血症、碱中毒和肾功能减退。锂制剂也会升高PTH的调定点，机体需要更高的血清钙才能抑制PTH分泌，也是高钙血症的原因。大剂量维生素A会增加骨吸收，升高血钙。

　　五、内分泌疾病

　　甲状腺功能亢进也会造成高钙血症，因过多的甲状腺激素对骨骼有直接作用，加快骨代谢，使骨吸收增加，血钙升高。

　　MENI型包括甲状旁腺肿瘤、胃肠神经内分泌肿瘤和垂体肿瘤等。MENIIa型主要包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺瘤。