2型糖尿病治疗理念的十大转变（下）

　　六、由“单一药物治疗”向“早期联合用药”转变

　　以往在使用降糖药物时，一般是先用一种药物“单打独斗”，待用至最大剂量而血糖仍然得不到满意控制时，才被迫采取“联合作战”。目前认为，这种迫不得已的被动的“联合用药”不利于血糖尽快控制达标，不利于保护患者的胰岛功能，不利于有效防治糖尿病的各种并发症。

　　新的治疗模式推荐早期联合治疗，即在单一药物的半量（最大允许剂量的一半）不能使血糖得到满意控制时，不再一味地增加单药的剂量，而是积极采取非同类药物联合治疗。早期联合用药可以充分发挥不同药物之间的互补作用，增强降糖疗效；减少因各自药物剂量过大可能带来的副作用；有助于改善胰岛素抵抗，保护胰岛b细胞的功能，防止“口服降糖药继发性失效”；有效延缓或减少慢性并发症的发生和发展。最新的国际糖尿病联盟（IDF）2型糖尿病全球指南推荐，二甲双胍可作为2型糖尿病单药和联合治疗的首选和基础用药。

　　七、由“只重视控制空腹血糖”到“空腹血糖、餐后血糖并重”

　　研究证实，餐后高血糖在大血管病变（主要指心血管疾病）中起到关键作用，可引起氧化应激、早相胰岛素分泌缺陷、胰岛素抵抗增加及内皮功能紊乱等一系列病理生理改变，最终导致动脉粥样硬化斑块的形成及血管损害。与空腹血糖相比，检测餐后血糖不仅有助于早期发现糖尿病，而且能够更好地预测心血管事件的发病风险。STOP—NIDDM研究显示，早期干预餐后血糖能够显著减少心血管事件的发生率，使病人获得较好的临床转归。因此，在血糖管理方面，一定不要忽视对餐后血糖的监测与控制。

　　八、由“控制高血糖”向“控制血糖波动”转变

　　研究表明，糖化血红蛋白（HbA1c）是反映患者血糖平均控制水平的金指标，患者HbA1c越高，发生糖尿病慢性并发症的风险越大。同时，研究者还注意到：HbA1c水平相同的两组患者，其并发症发生的风险并不相同。后来发现，这两组患者尽管HbA1c相似，但其血糖波动的幅度相差甚远。由此得出结论，糖尿病慢性并发症的发生与发展不仅与血糖整体水平升高有关，而且与血糖的波动性密切相关，血糖波动性越高，慢性并发症的危险性越大，血糖忽高忽低比稳定性高血糖的危害更大。

　　因此，现代血糖的控制目标不仅要力争使HbA1c达标（量的控制），还要尽可能地减轻患者的血糖波动（质的控制），换句话说，“既要降糖，更要稳糖”。

　　九、由“单纯控制血糖”向“控制多重心血管危险因素”转变

　　糖尿病是一种主要以心血管疾病为结局的疾病，大约3/4的2型糖尿病人最终死于心血管疾病。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等循证医学研究表明，严格控制血糖虽可显著减少糖尿病微血管并发症（如糖尿病肾病、糖尿病眼病），但患者大血管并发症（主要指心血管疾病）并无显著降低。现已知道，糖尿病作为代谢综合症的一部分，聚集了众多的心血管疾病危险因素，包括高血糖、脂代谢紊乱、高血压、腹型肥胖、高凝及慢性炎症状态等等，这些危险因素共同促进了动脉粥样硬化的形成。因此，目前认为，2型糖尿病应当超越以血糖控制为中心的治疗理念，代之以对各种心血管危险因素的全面控制，进而达到减少糖尿病慢性并发症，改善病人预后之目的。

　　十、由“重治轻防”向“防治并重”转变

　　“糖尿病前期”是指血糖介于正常人和糖尿病人之间的过渡阶段，处于糖尿病前期的个体今后发生糖尿病的风险很高，这部分人大多存在胰岛素抵抗，伴有高血压、脂代谢紊乱等情况，比血糖正常的人更容易发生大血管病变。通过对“糖尿病前期”人群进行早期干预（生活方式干预或药物干预），不但可以减少糖尿病的发生率，还可以减少心血管疾病的发生率。最新的IDF（国际糖尿病联盟）指南将患者“自我血糖监测”也作为生活方式干预的一部分，因为安全、有效的干预需要血糖监测作保障。循证医学试验证实：生活方式干预比药物干预更为有效，也更经济，值得大力提倡，具有重大的临床意义和实用价值。