饮食和运动虽是平稳控糖的基础,但是疗效有限且不容易长期坚持。通过王老师这一周的血糖监测结果来看,田医生决定为王老师“上药”了,以便更好的控制血糖,预防并发症。
王老师一听到吃药就紧张,“都说是药三分毒啊!听说这降糖药都会损伤肝肾,是真的吗?”王老师这个疑问,也是很多糖尿病患者的疑问,今天田医生就来讲讲口服降糖药在身体里的“旅程”,看它在肝里、肾里都干了点啥。
口服降糖药在人体内的3条“路线”
通俗来讲:口服药物经嘴巴吃进肚子里,就开始了药物在人体的“旅行”。根据每种降糖药物的“性格”不同,有3条旅行路线可供选择:
药哪也不去
这类药物就在肠道里完成了降糖使命后,直接随着肠道中的粪便排出体外,使命结束。代表药物
阿卡波糖(a-糖苷酶抑制剂)。
这条路基本上没有和肝肾有联系,所以也就谈不上对肝肾的影响和损害。
药走肾
这类药吃进肚子后,经肠道吸收进入血液,分布到全身各个地方,完成了降糖使命后,进入肾脏,跟随尿液一起排出体外,使命结束。代表药物二甲双胍、西格列汀。
这条路看上去与肾脏有关,实际上肾脏在这里只是一条排泄的通道,药物只是路过而已,并没有过多地打扰到肾脏,不会对肾脏有伤害。
药走肝
这类药吃进肚子后,经肠道吸收进入血液,到各个地方完成了降糖使命后,进入到肝脏,药物在肝脏解体,通过胆道-粪便(代表药物瑞格列奈、格列喹酮、利格列汀)或是肾脏-尿液(代表药物格列苯脲、格列吡嗪、
格列美脲)的途径排出体外。
这条路肝脏需要出点力,药物在这里必须听从肝脏的处置,药物啥也干不了,在肝脏没有疾病的情况下,这点活完全是不在话下,如果肝脏有问题,那这活可能就干不来了,肾脏还是作为一条排泄出路,借道通过一下。
口服降糖药都是“快枪手”
我们都知道血糖不能高,但也不能低。因此对于降糖药物发挥降糖作用必须要适可而止,所以降糖药物不能“太
持久”,都是“快枪手”。短的就是一顿饭的功夫,长一点的是两顿饭的功夫,再长也就是一天的功夫。如何保证降糖作用的适度呢?这就需要身体在血糖降得差不多的时候,把降糖药及时排出体外!
从上面的3条路线来看,绝大多数药物都是友好的,服从命令听指挥,干完活儿,说走就走了。所以,只要肝脏、肾脏本身没问题,能够胜任代谢和排泄的工作,药物就不会留下来找麻烦的。
相信朋友们心中已经有答案了吧!从上面的内容中看出,仅有部分药物在肝脏代谢,然后通过肾脏排出体外。如果肝肾功能正常,就能保证药物在肝肾正常代谢和排泄,而不会对肝肾功能造成影响。当然在临床应用过程中,也有降糖药物出现肝功异常的个别报道,发生率极小,一万名用药患者中不到一例,主要表现为轻度和暂时性转氨酶升高。总体来说,目前使用的各类降糖药物还是很安全的。
为什么用药前要检查肝肾功能?
在使用降糖药物之前,都会进行肝肾功能的检测,目的就是为了安全。因为从前面的知识中我们看到,药物发挥完降糖作用后就要及时从体内清除,这就依赖于肝脏的代谢和肾脏的排泄,如果肝肾功能有问题,肝脏不能将药物分解,或肾脏不能把药物排出体外,导致降糖药物在体内蓄积,持续发挥降糖作用,低血糖的问题就出现了。
如何判定肝肾功能有损害?
主要依靠抽血化验检查,其中肝功需要空腹抽血,肾功则无特殊要求。
肝功主要观察
谷丙转氨酶(正常值0-40单位/升)
谷草转氨酶(正常值0-40单位/升)
谷氨酰转肽酶(正常值5-50单位/升)
超过正常值上限则表示肝功能异常。
肾功主要观察
肌酐(正常值30-113微摩尔/升)
尿素(正常值2.10-7.90毫摩尔/升)
通过公式计算肾小球滤过率(GFR),肾小球滤过率是衡量肾功能的指标。计算方法比较复杂,这里不做介绍,大家也可以根据超过正常值上限,来粗略判断肾功能异常。
如果发现肝肾功损害怎么办?
糖尿病患者不仅仅是血糖高的问题,身体往往还会伴随一系列其他的问题:
如果肝脏转氨酶比正常值高出2.5倍(如谷丙转氨酶大于100单位/升):则不建议使用口服降糖药物,这时选择胰岛素更为安全。很多糖尿病患者在血糖没有控制稳定的情况下,高血糖往往还会带来高血脂的问题,从而加重脂肪肝,导致肝功受损、转氨酶升高,随着血糖控制的稳定,血脂逐渐改善,肝功会逐渐恢复,这时还可以逐渐过渡为口服降糖药物治疗。
如果肝脏转氨酶比正常值高,但在2.5倍以内:则可根据情况适当选用口服降糖药物,但用药后需要1个月复查肝功,了解用药后肝功的变化情况,如转氨酶进一步增高,则需换为胰岛素治疗。
如果肾脏功能有一定的损伤(通过血肌酐、年龄、性别等计算肾小球滤过率指标可以判断),大多数药物经肾脏排泄不畅,容易造成药物在体内蓄积,导致低血糖,因此这时推荐胰岛素治疗较为安全。大家可能会说不是有些降糖药物不通过肾脏这条路吗?的确如此,目前如瑞格列奈、利格列汀等药物在肾功能受损时可以使用,但一般也比较谨慎,因为肾功受损的患者往往服用其他药物较多、食欲较差,因此选择胰岛素或许更好。
虽然口服降糖药的应用是非常安全的,但是一些糖尿病患者在治疗期间往往因为患病时间长,血糖、血压、血脂控制不良等等原因出现了肝肾功能的损害,因此用药期间定期复查肝肾功是必须的,如果肝肾功能正常的情况下,至少每半年复查1次肝肾功能较为合适,如果肝肾功能有异常,则根据具体情况,由主治大夫决定复查时间。
医生解答了王老师的疑惑,再看看她的化验结果,肝肾功能正常。王老师终于放心使用口服降糖药物治疗了。
特别提醒朋友们
在选择糖尿病治疗药物时,不可“讳疾忌医”。有些糖友看到药物说明书上标有“影响肝肾功能”,就特别担心,即使知道该药物对自己的病情非常适合,也不愿意使用或者不按要求剂量服用;甚至,有些糖友还找来所谓对肝肾无任何副作用的“良药”自行服用。这些做法都是错误的、不科学的。
对糖尿病人来说,高血糖对肝肾功能的损害要远远大于降糖药的不良反应。只要在医生的指导下正规服药、定期监测肝肾功能,降糖药就可以长期使用,不会对肝肾造成伤害,控制好血糖,反而是对肝肾功能最好的保护。
希望朋友们和王老师一样,正确认知口服降糖药,不再盲目夸大“对肝肾的损害”。
医院提供的药物没有一类有肾脏毒性作用!
糖尿病是慢性糖脂代谢疾病,长期的高血糖和胰岛素抵抗,会引起全身的大血管和微血管损伤,历经10年20年最终导致肾脏、视网膜、
心脑血管的严重并发症。今天就和糖友们说说糖尿病肾病,目前医院提供的降糖药物包括注射的胰岛素没有一类具有肾脏毒性作用。糖尿病由于长时间血糖控制不佳和血压高才造成肾脏损害,终至肾功能不全,使得一些降糖药不能正常使用。所以只有积极降糖,良好的血糖控制才是避免糖尿病肾病的正确途径。
肾病发病率高,该如何避免?
流行病学调查,美国的1462例大于20岁的
2型糖尿病合并慢性肾病可达40%;上海1009例30岁以上2型糖尿病患者合并慢性肾病高达64%。而且糖尿病一旦合并慢性肾病,其心血管的死亡率高出1倍以上。如此高的发病率糖友们如何回避呢?
糖尿病肾病诊断条件是什么?
首先看看糖尿病肾病的诊断条件,反映肾功能的直接指标是肌酐清除率(GFR),也就是体内代谢产生的废物通过尿液排出的速率,如果排出能力差了就是肾功能受损,见下表。临床可以通过血肌酐的生化测定来计算,经公式校正年龄等影响后称为eGFR。1期和2期的糖尿病肾病的血肌酐水平还在正常范围,需观察尿白蛋白测定来检出早期的肾病。当24小时尿微量白蛋白达到30mg即为异常,考虑为微量蛋白尿期或早期糖尿病肾病期;如果超过300mg则为大量白蛋白尿或临床蛋白尿期期称为糖尿病肾病期。简单可以通过检查尿液的微量白蛋白和血清的肌酐测定即可诊断大部分糖尿病肾病及程度。
糖尿病肾病的主要诊断指标:
以下任何一种表现持续时间超过3个月:
白蛋白尿AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g
或GFR<60ml/min/1.73m2(GFR分期的3a期到5期)。
肾病发生比较隐匿,常查尿微量白蛋白是关键
糖尿病微血管病变引起的肾脏损害往往要经历一段时间,研究显示发病5年以内的1型糖尿病患者较少发生糖尿病肾病,所以对发病5年后的1型糖尿病应常规检查尿蛋白。2型糖尿病因发病较隐匿,很难判断真正的发病时间,所以对新诊断的2型糖尿病患者即应常规检查尿蛋白。如果尿蛋白呈阳性,则须进行尿蛋白定量检查,同时要分析肾病的原因,排除其他疾病引起的尿蛋白。随机尿蛋白如呈阴性应筛查尿微量白蛋白,如尿微量白蛋白为阳性,3~6月内应再检查2次以上,三次中如有两次呈阳性,考虑患者为早期糖尿病肾病。尿微量白蛋白呈阴性者,须每年至少复查一次。微量白蛋白尿对患者将来发生显性糖尿病肾病有较好的预测性。如无特殊干预,约80%的微量白蛋白尿患者将发展为临床糖尿病肾病。
国际和国内指南均建议动态监测糖尿病患者的肾功能:血清肌酐(sCr)水平无论患者尿白蛋白是否正常,每年至少检测1次,用于进行慢性肾脏病(CKD)分期。
尿白蛋白/肌酐比值:每年不少于1次。
伴有微量白蛋白尿的1型糖尿病患者,如不经有效治疗,每年白蛋白排出量增加10%~20%,约10~15年后有80%的患者进入临床蛋白尿,10年后50%的患者发生终末期肾病(尿毒症)。2型糖尿病在确诊时,往往已有较长病程,微量白蛋白尿和大量蛋白尿的发生率较高,如不经有效治疗伴微量白蛋白尿者约20%~40%进展到大量蛋白尿,20%患者发展为终末期肾病。
DCCT研究经积极控糖可使1型糖尿病患者的微量蛋白尿下降34~54%,大量蛋白尿下降23~44%。UKPDS研究经积极控糖可使2型糖尿病的肾病和视网膜病变发生率下降37%。Meyers报道,回顾性观察研究121,395成年2型糖尿病肾病患者进展研究,早期诊断干预可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%。
糖尿病的治疗目的是控制各种并发症,延缓肾脏、心脑血管并发症的发展。
预防糖尿病肾病的核心是什么?
预防糖尿病肾病的核心治疗依然是如何良好的控制血糖,不发生微量白蛋白尿的早期肾脏病变。已经发生早期肾病病变者更需积极控制高血糖、控制高血压,调节血脂等综合管理,减缓糖尿病肾病发展到终末肾病的速度,远离肾透析之苦。