吃二甲双胍糖友必看：这种情况下先停了它！

2017-08-05 来源：糖尿病同伴标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：二甲双胍是糖尿病治疗的一线药物，一般认为，若患者无禁忌症，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。　不过有一个例外，糖友要做这件事情前，则需要停掉二甲双胍，而这件事许多糖友做的可能经常都要做，那就是造影。

　　二甲双胍是糖尿病治疗的一线药物，一般认为，若患者无禁忌症，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。　不过有一个例外，糖友要做这件事情前，则需要停掉二甲双胍，而这件事许多糖友做的可能经常都要做，那就是造影。

　　造影剂对二甲双胍有什么影响？

　　二甲双胍不经过肝脏代谢，主要经肾脏排泄，但肝肾功能严重受损时都会影响二甲双胍通过肾脏的排泄。二甲双胍一方面通过抑制乳酸向葡萄糖转化，引起乳酸堆积，另一方面在肝脏抑制糖异生酶，影响乳酸代谢。故二甲双胍导致在某些特定情况下血乳酸水平会有升高。

　　需要注意的是，碘化造影剂也通过肾脏排泄，若患者在接受含碘造影剂后，如果肾脏受到损害就可延缓药物排泄，可能引起乳酸酸中毒的发生。故在使用碘化造影剂时，需考虑二甲双胍的使用时机。

　　造影时如何停用二甲双胍？

　　《二甲双胍临床应用专家共识》中指出：肾功能正常患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用对比剂后应在医生的指导下停用48～72h，复查肾功能正常后可继续用药；而对于肾功能异常的患者，使用对比剂及全身麻醉术前48h应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药48～72h，复查肾功能结果正常后可继续用药。

　　具体的操作上，兰州军区乌鲁木齐总医院内分泌科主任田建卿建议：

　　1.对于正常肾功、造影剂使用小于100mL（如脑部增强CT），停用二甲双胍、监测肾功或许不需要，因为这类患者造影剂肾病的可能性很低。

　　2.对于eGFR（肾小球滤过率）＜60mL/min，依据共识及指南停用二甲双胍48h再行造影检查，待肾功保持稳定（与造影检查前相比增高小于25%）情况下，至少在造影检查48h以后恢复二甲双胍使用。

　　3.对于eGFR＞60mL/min，但需要使用大剂量造影剂检查（如腹部、盆腔、动脉等）时，也建议停用二甲双胍，造影检查48h后恢复二甲双胍使用。

　　停用二甲双胍后如何管理好血糖？

　　换药：对于二甲双胍单药治疗患者，此类患者血糖比较容易控制，根据情况，部分患者可以直接停用，部分患者也可将二甲双胍临时更换为阿卡波糖、西格列汀、沙格列汀等；

　　对于联合治疗的患者，也可以考虑将二甲双胍换为上述几种药物，余治疗药物暂不做变动，或临时使用胰岛素控制血糖。

　　饮食运动监测配合：患者需要坚持控制饮食、积极运动、监测血糖，如血糖升高或者波动明显，还可根据患者病情临时改用胰岛素治疗。

　　二甲双胍的禁忌证，不良反应及应对措施

　　1．二甲双胍禁忌证：

　　包括(1)肾衰竭或肾功能不全[肌酐清除率(Ccr)<45ml/min或估算的肾小球滤过率(eGFR)<45ml·min－1·1.73m－2]；(2)可造成组织缺氧的疾病(尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化)，如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死、休克；(3)严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压等；(4)已知对盐酸二甲双胍过敏者；(5)急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒(DKA，DKA需要用胰岛素治疗)；(6)酗酒者；(7)接受血管内注射碘化造影剂者，可以暂时停用本品；(8)维生素B12、叶酸缺乏未纠正者[2]。

　　2．二甲双胍常见不良反应及如何应对：

　　二甲双胍常见不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。随着治疗时间的延长，上述不良反应可基本消失。小剂量开始，逐渐增加剂量是减少治疗初期不良反应发生的有效方法。二甲双胍的胃肠道反应与剂量的相关性多出现在治疗的早期，多数患者随着治疗时间的延长，可逐渐耐受或症状消失。如果增加二甲双胍剂量后发生严重胃肠道反应，可以降至之前较低的剂量，耐受后可再尝试增大剂量。缓释制剂也可以减少患者的胃肠道症状[2]。

　　三、如何合理掌握二甲双胍的适应证？

　　1．二甲双胍的临床地位及具体用法：

　　在口服降糖药物不断推陈出新的今天，二甲双胍作为T2DM患者一线首选药物的地位仍然不容动摇。国内外指南一致推荐：二甲双胍是T2DM患者的一线首选药物，且如无禁忌证并耐受良好时，建议将其一直保留在糖尿病的治疗方案中。且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍，这体现了该药在糖尿病治疗中的重要地位。而且二甲双胍的使用不受体重影响，在正常体重或超重糖尿病患者中均能改善症状、强效控糖，其疗效和耐受性得到了国内外大量研究证实[7]。另外，二甲双胍具有心血管保护作用。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现，新诊断T2DM患者接受二甲双胍治疗具有记忆效应，确诊后经二甲双胍治疗20年后，糖尿病相关终点事件和死亡分别减少32%和42%，全因死亡和心肌梗死风险分别降低36%和39%[8]。二甲双胍的长期治疗与新诊断T2DM患者及已经发生心血管疾病的T2DM患者的心血管疾病发生风险下降相关[9]。

　　二甲双胍起效的最小推荐剂量为500mg/d，成人可用的最大剂量为2550mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d。剂量调整原则为"小剂量起始，逐渐加量"。二甲双胍可在进餐时或餐后立即服用，缓释剂型1次/d，晚餐时或餐后立即服用。考虑药物的临床疗效及患者依从性，可采用简化的剂量方案，建议起始500mg，2次/d，如无明显胃肠道不良反应，随后可逐步增加至1000mg，2次/d[2]。

　　2．二甲双胍在特殊人群中的应用：

　　(1)心力衰竭患者是否是二甲双胍的绝对禁忌证：

　　二甲双胍使用的禁忌证中包括需要药物治疗的充血性心力衰竭(CHF)。但研究显示，二甲双胍本身不会导致心力衰竭，也不会对心力衰竭患者造成不良影响[2]。2016年美国糖尿病学会(ADA)糖尿病指南[10]指出，如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的CHF患者，美国药品食品管理局(FDA)在二甲双胍禁忌证中去除了CHF。

　　(2)老年患者使用二甲双胍时需要注意哪些问题：

　　"2013年国际糖尿病联盟老年糖尿病指南"和"中国老年糖尿病诊疗措施专家共识"均推荐二甲双胍为一线首选用药，并没有限制二甲双胍的具体使用年龄。但需要定期监测肾功能(3～6个月检查1次)。老年患者的eGFR45～59ml·min－1·1.73m－2者，应该减少剂量；如eGFR<45ml·min－1·1.73m－2，则不能使用[2]。

　　(3)儿童和青少年糖尿病患者可否使用二甲双胍：

　　无需以胰岛素作为起始治疗的10岁及以上T2DM患儿，糖尿病得到诊断后可给予生活方式干预，不达标者以二甲双胍为起始治疗药物。二甲双胍可用于10岁及以上的T2DM儿童或青少年，且最高剂量不超过2000mg/d，不推荐用于10岁以下的患儿[2]。目前尚无确凿证据表明胰岛素加用二甲双胍对于1型糖尿病青少年患者的血糖控制有改善作用。

　　(4)妊娠糖尿病患者是否可以应用二甲双胍：

　　2015年，英国国立健康与临床优化研究所(NICE)"妊娠糖尿病及其并发症的管理指南"建议，饮食和运动1～2周血糖未达标的妊娠糖尿病患者，可使用二甲双胍治疗。但目前国内证据缺乏，我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠妇女[2]。

　　(5)肝功能不全的患者可否使用二甲双胍：

　　二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。但肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能[2]。

　　(6)肾功能不全患者可否使用二甲双胍：

　　二甲双胍本身不会对肾功能有影响，2016年ADA糖尿病指南[10]指出，已有累积观察性数据显示，二甲双胍用于eGFR在30～45ml·min－1·1.73m－2的患者依然安全。同时建议，如果二甲双胍用于这个eGFR范围内的患者，应减少药物剂量并停止使用治疗恶心、呕吐及脱水的药物[2]。"中国2型糖尿病防治指南(2013版)"建议二甲双胍禁用于肾功能不全即血肌酐水平男性>132.6μmol/L(1.5mg/dl),女性>123.8μmol/L(1.4mg/dl)或GFR<45ml/min患者。"二甲双胍临床应用专家共识(2016年版)"建议根据患者eGFR水平调整二甲双胍剂量：①eGFR≥60ml·min－1·1.73m－2无需调整剂量；②eGFR45～59ml·min－1·1.73m－2减量；③eGFR<45ml·min－1·1.73m－2禁用。

　　(7)行造影检查或行全身麻醉术患者如何合理应用二甲双胍：

　　肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用48～72h，复查肾功能正常后可继续用药；而对于肾功能异常的患者，使用造影剂及全身麻醉术前48h应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药48～72h，复查肾功能结果正常后可继续用药。