摘要:
患者男,51岁,因“多饮多尿10余天,门诊测指尖血糖Hi”入院。母亲有糖尿病,有高血压病史,吸烟30余年,每日10余支。入院查:血压120/80mmHg,体重74kg,BMI22.3kg/m2,腰围78cm,心率88次/min,空腹血糖24.3mmol/L,餐后2h血糖23.4mmol/L,HbA1C13.6%,TC4.81mmol/L,TG5.11mmol/L,HDL-C0.81mmol/L,LDL-C2.23mmol/L,尿糖3+,尿酮体2+。入院4天后测空腹C肽0.49ng/mL,胰岛相关抗体均阴性。诊断为2型糖尿病,糖尿病酮症。入院后给予普通胰岛素三餐前12u皮下注射,二甲双胍0.25tid,阿卡波糖50mgtid,治疗后尿酮体转阴。后改为门冬胰岛素30三针降糖,患者血糖逐渐下降,三餐前剂量逐渐从14u减量到6u,血糖控制良好。
核心讨论问题:
该糖尿病患者为初发,入院时血糖明显升高合并酮症,空腹C肽明显降低,但治疗后短期内胰岛素用量明显减少,血糖下降明显,是否可以停用胰岛素单用口服降糖药控制血糖?如果患者接受院外短期胰岛素强化治疗,则胰岛素需用多长时间?如果患者不愿意院外胰岛素治疗,在胰岛功能差的情况下停用胰岛素改为促泌剂治疗是否对胰岛功能有影响?
杨文英教授点评概述:
本例患者首先需要考虑的是诊断。患者以酮症发病,发病时空腹血糖达到24.3mmol/L,空腹C肽<0.2nmol/L(正常范围:0.2-0.6nmol/L),判定患者内生胰岛功能绝对缺乏,故诊断分型不像2型糖尿病的特点。因为1.患者空腹血糖>20mmol/L,而2型糖尿病发病时空腹血糖>16mmol/L都非常少见,除非患者吃东西;2.以酮症发病,而T2DM一般不以酮症发病,除非有明确的诱因,比如短期内大量喝甜饮料,有感染等,如果没有诱因,慎重;3.对胰岛素治疗的敏感性,如果是2型糖尿病,则对胰岛素不会太敏感,一般都有抵抗,使用胰岛素日剂量会大一些,大剂量以超过0.8u/kg/d为界限,而患者胰岛素日剂量在0.3u/kg/d,说明对胰岛素敏感,而即使不胖的T2DM,因为诱因出现酮症时,胰岛素的日剂量也会比0.3u/kg大一些,进一步说明患者不是典型的T2DM;4.免疫学指标,现在诊断T1DM的免疫学指标很多,检测其中的几个指标并不能完全检测出来,且受到检测技术的影响。即使患者免疫学指标并不支持T1DM,也不能排除T1DM,T1DM的诊断还是以临床特点为主,即内生胰岛功能绝对缺乏,血糖非常高>16mmol/L以上,无诱因出现酮症,对胰岛素治疗敏感。5.家族史,患者母亲有糖尿病,因此需要完善家族史的询问,看是否存在母系遗传现象,是否为线粒体相关糖尿病,该特殊类型糖尿病为母系遗传特点。此外,患者HbA1c为13.6%,说明该患者血糖偏高的病程较长。综上考虑,患者目前诊断糖尿病明确,但分型需进一步观察。如果患者酮症缓解后,内生胰岛功能逐渐恢复较好,如C肽恢复到不是绝对缺乏的地步,不使用胰岛素,口服药也能控制血糖,则说明可能与遗传有关,或者就是T2DM。如果患者内生胰岛素不恢复,复查C肽总是<0.2nmol/L,对胰岛素治疗非常敏感,则很可能为T1DM。由于患者目前内生胰岛功能不好,不用胰岛素时血糖很高,建议出院后不要停用胰岛素,可以将门冬胰岛素30的3针方案逐渐改为2针方案,可以从午餐前的10u逐渐减量开始,观察患者的血糖控制情况。
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健客价: ¥686盐酸伐昔洛韦片:用于治疗水痘带状疱疹及I型、II型单纯疱疹病毒感染,包括初发和复发的生殖器疱疹病毒感染。本品可用于阿昔洛韦的所有适应症。 鬼臼毒素软膏:用于治疗尖锐湿疣。 转移因子口服溶液:用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作为恶性肿瘤的辅助治疗;本品可用于湿疹、血小板块减少、多次感染综合征等。
健客价: ¥699用于2型糖尿病。 单药治疗:可作为单药治疗,在饮食和运动基础上改善血糖控制。 联合治疗:当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用,在饮食和运动基础上改善血糖控制。 重要的使用限制:由于对于1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒的有效性尚未确定,故本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒的患者。
健客价: ¥58适用于控制饮食、运动疗法及减轻体重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不适用于1型糖尿病(例如,有酮症酸中毒病史的糖尿病患者的治疗)、糖尿病酮症酸中毒或糖尿病前驱昏迷或昏迷的治疗。
健客价: ¥15.5为了减少抗药性细菌的形成并确保替硝唑和其他抗菌药物的有效性,替硝唑用于治疗或预防已被证实或疑似易感病原体导致的感染。 若有培养和敏感性试验的相关信息,应参考这些信息来选择或修改抗菌治疗方案。若没有这些信息,当地的流行病学和细菌敏感性数据等经验,可能有助于选择治疗方案。详见产品说明书。
健客价: ¥5如本用疗品于条治下可件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染: 1. 下呼吸系统感染:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 2. 中耳炎:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 3. 窦炎:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 4. 皮肤及皮肤软组织感染:由β-内酰胺酶产生菌葡萄球菌、大肠杆菌或克雷白杆菌引起。 5. 尿路感染:由大肠杆菌、克雷白杆菌或肠杆菌引起。 尽管本品对以上
健客价: ¥28为减少耐药菌的产生,保证盐酸左氧氟沙星及其他抗菌药物的有效性,左氧氟沙星只用于治疗或预防已证明或高度怀疑由敏感细菌引起的感染。在选择或修改抗菌药物治疗方案时,应考虑细菌培养和药敏试验的结果。如果没有这些试验的数据做参考,则应根据当地流行病学和病原菌敏感性进行经验性治疗。 在治疗前应进行细菌培养和药敏试验以分离并鉴定感染病原菌,确定其对盐酸左氧氟沙星的敏感性。在获得以上检验结果之前可以先使用左
健客价: ¥12阿莫西林克拉维酸钾(7:1)片功效:本品可用于治疗如下条件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染: 1、下呼吸系统感染:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 2、中耳炎:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 3、窦炎:由β-内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起。 4、皮肤及皮肤软组织感染:由β-内酰胺酶产生菌葡萄球菌、大肠杆菌或克雷白杆菌引起。 5、尿路感染:由大肠杆菌、
健客价: ¥16