一例类固醇性糖尿病患者的临床诊治

　　病例简介

　　患者，女性，60岁。因眼睛、口腔干涩及全身皮肤干燥伴顽固性低血钾以“原发性干燥综合征并I型肾小管酸中毒”收入风湿科。患者既往无糖尿病史。住院期间，给予糖皮质激素（泼尼松30mg，每日一次）及其它对症治疗，半个月后，患者口眼干燥、肢软无力、低血钾等情况明显缓解，但病人出现明显多食，其它伴随症状不明显，查随机血糖显著升高，达到糖尿病诊断标准。按照“早、晚餐前注射预混胰岛素联合二甲双胍”的方案治疗，效果欠佳，病人多次在后半夜发生低血糖。之后，患者以“类固醇性糖尿病”转入糖尿病科。期间动态血糖监测显示，患者全天血糖波动较大，尤其是中午前后一直到晚上睡前这段时间血糖升高明显，而空腹血糖基本正常。我们根据患者所用激素的药代学特点及用药时间，结合动态血糖检测结果，重新拟定了治疗方案，修改后的方案为：早餐前不用降糖药，每日上午9:30皮下注射中效胰岛素，午餐和晚餐前口服二甲双胍（短效肠溶片）和拜唐苹，经过这样的调整，患者血糖很快得到了良好的控制。

　　1、如何想到“类固醇性糖尿病”？

　　病例中的这位患者既往无糖尿病史。在服用糖皮质激素前，其血糖是正常的，但在服用糖皮质激素以后，血糖显著升高。显然，患者血糖这种变化与服用糖皮质激素有密切关系。一般说来，糖皮质激素的用药剂量越大，疗程越长，罹患“类固醇性糖尿病”的风险越大。而在同样的条件下，老年人、肥胖患者、有糖尿病家族史或糖耐量异常的患者血糖所受激素的影响更为明显。需要说明的是，与普通糖尿病人相比，“类固醇性糖尿病”往往症状较轻或不够典型，因此，如果完全依赖“三多一少”典型症状，病人很可能被漏诊。避免漏诊的关键是要时刻警惕激素对血糖的影响，在激素治疗期间，应加强对患者（尤其是前面提到的高危患者）全天的血糖监测，以利于早期发现“类固醇性糖尿病”。

　　2、如何诊断类固醇性糖尿病

　　本病诊断并不困难，既往无糖尿病病史，在应用糖皮质激素治疗的过程中出现血糖升高，并且达到糖尿病诊断标准者即可诊断为“类固醇性糖尿病”。需要注意的是，不同的剂型、不同的给药时间和间隔使得药物在体内的峰浓度出现的时间不同，故糖皮质激素所致血糖升高出现的时间也不同，多数患者以午餐后到晚上睡前这段时间血糖升高为主。因此，为避免漏诊，应同时注重餐前、餐后血糖，并进行多点血糖的检测。此外，有些患者既往有无糖尿病病史不明确，在使用糖皮质激素过程中出现典型糖尿病症状或化验时才发现血糖升高，临床对此类患者糖尿病类型的确认比较困难，但如果患者停用糖皮质激素后血糖能够恢复正常，则支持“类固醇糖尿病”的诊断。本文提到的这位患者，既往无糖尿病病史，是在服用糖皮质激素以后才出现糖代谢紊乱，因此，可以确诊为“类固醇性糖尿病”。

　　3、类固醇性糖尿病患者的血糖谱有何特点？

　　糖皮质激素引起的血糖升高变化与激素在体内的药效变化是一致的，主要取决于激素的服药时间、种类以及用量。以本文患者所用的强的松为例，它是临床广泛应用的一种中效糖皮质激素，一般采取每日上午八点一次顿服，患者主要表现为午餐前后一直到晚餐后(或睡前)这一时段的血糖升高，而空腹血糖只是轻微升高甚至正常，由此提示类固醇性糖尿病的早期诊断要格外关注餐后血糖（尤其是中餐及晚餐）。另外，还有少数病人由于对大剂量激素一次顿服不能耐受，而采取将全天的激素量分开于上午八点和下午四点服用，这样的话，病人的空腹血糖就会相应升高。

　　糖皮质激素对血糖的影响是短暂并且可逆的，并且，随着激素用量的增加或减少，血糖也相应的升高或降低，有人监测隔天服用1次强的松的患者血糖，发现使用强的松的当天下午血糖升高，但过了一整天后（没用强的松），血糖又恢复了正常。

　　4、如何治疗糖皮质激素引起的高血糖？

　　由于“类固醇性糖尿病”属于病因明确的继发性糖尿病，因此，首先应考虑能否在原发病允许的前提下，将糖皮质激素减量或者停用。通常情况下，随着糖皮质激素的减量或停药，患者的胰岛素敏感性可升高，高血糖可以渐渐减轻或消失。至于“类固醇性糖尿病”的治疗，与普通2型糖尿病没有太大的区别，目前临床所有类型的口服降糖药均可用于类固醇性糖尿病患者，在具体选择药物时，要参考患者年龄、胖瘦、肝肾功能、有无并发症或合并症、全天血糖谱等多重因素，并根据具体情况，采取单一或联合用药。胰岛素增敏剂(即噻唑烷二酮类药物)针对类固醇糖尿病的主要发病机制，能够显著改善胰岛素抵抗，但因其发挥作用较慢，因此，那些只短期应用糖皮质激素的患者不宜选用此药物，而对于长期糖皮质激素治疗者不失为一种不错的选择。

　　对于血糖较高，不适合口服降糖药治疗以及有严重并发症的患者，胰岛素仍是首选治疗方式。临床医师可根据患者不同时间的血糖水平制定相应的个体化胰岛素治疗方案。

　　就上述病例所提到的患者，我们根据其激素的用药时间(上午8：00)以及全天血糖谱的监测结果，采取每天上午9:30注射中效胰岛素，同时配合口服降糖药：二甲双胍0.5g，2次/日（午、晚餐后）；阿卡波糖50mg，2次/日（午、晚餐时）。患者全天血糖很快得到平稳控制，而且夜间也未再发生低血糖。

　　5、长期使用糖皮质激素应注意哪些问题？

　　①严格掌握激素的应用指征，坚决杜绝滥用激素的现象。

　　②在患者开始激素治疗之前和治疗期间注意监测血糖，以了解应用激素后对患者血样的影响。需要注意的是，不同剂型、不同给药时间和间隔使得药物在体内的峰浓度不同，故糖皮质激素升高血糖作用出现的时间也不同，许多患者以下午及睡前血样升高为主。因此，为避免漏诊，应进行全天候、多时点血糖监测，尤其是午餐及晚餐后血糖。

　　③在拟定降糖治疗方案时，要充分考虑激素起效的时间及高峰期，科学安排三餐降糖药物的剂量。对于早晨服用激素的患者，降糖药的剂量安排通常是：中餐的药量（最大）＞晚餐的药量＞早餐的药量。

　　④由于激素所致的高血糖常常会随着激素的减量而下降，因此，需要注意及时监测血糖并及时调整降糖药的用量，以防止低血糖发生。

　　⑤控制类固醇性糖尿病患者的餐后高血糖，胰岛素促泌剂的效果往往不及a-糖苷酶抑制剂或二甲双胍，因为此类患者的突出问题是胰岛素抵抗，而非胰岛素分泌不足。

　　上面涉及的都是血糖管理方面的问题，事实上，服用激素的患者需要注意的问题远不止这些，还包括胃黏膜的保护、骨质疏松的预防等，在此不再赘述。

　　结语

　　类固醇性糖尿病在病因、临床特征及治疗策略等方面与1型和2型糖尿病皆有所不同，只有充分了解这方面的知识，科学合理用药，才能把激素对患者血糖的不利影响降至最低。