把握“力度”，平衡获益与风险
低血糖是糖尿病治疗中的常见不良反应，与服用胰岛素促泌剂和胰岛素注射直接相关。
有报告指出，多次发生低血糖的老年患者再发低血糖时，症状可不明显，称为低血糖性自主神经障碍或无症状低血糖。一项纳入30例2型糖尿病患者的前瞻性研究显示，47%的患者可出现无症状低血糖。此外，低血糖可引起自主神经功能障碍，自主神经功能障碍又可加重低血糖，甚至危及生命。
努斯夫（Nesfo）总结相关文献发现，非糖尿病组与糖尿病组患者无痛性MI发生率分别为6%~15%和32%~42%。对于有心脏基础疾病的患者，低血糖可诱发无痛性MI，大大增加其严重程度。扬（Yang）等的研究提示，合并低血糖的ST段抬高型MI患者30天死亡率升高，入院血糖水平是与短期死亡率相关的重要因素。
在老年糖尿病治疗中，血糖过高会导致微血管及大血管并发症的慢性损害，而低血糖会导致急性不良后果，甚至较高血糖更严重，由此可见，对于合并MI的老年糖尿病患者，预防低血糖发生十分重要。本文从一例较典型的严重低血糖增加死亡风险病例入手，探讨如何把握降糖力度，平衡降糖获益与低血糖风险。
典型病例
患者男，80岁，冠心病17年，11年前曾发生急性下壁、后壁心肌梗死（MI），10年前接受冠状动脉旁路移植术（CABG），5年前被诊为慢性心衰（心功能Ⅱ级）。2型糖尿病13年，先后服用磺脲类、二甲双胍、阿卡波糖等；近3年联合胰岛素治疗，具体用药情况、症状及检查结果如表所示。患者入院2周血糖平稳后出院，数周后于清晨睡眠中死亡，当时血糖水平不详，疑为心源性猝死。
如何平衡降糖获益与低血糖风险
主导因素：加强患者自我管理能力培训
●掌控饮食量、运动量和降糖药用量三者的平衡能力是重中之重。患者自我调整三者变量，就能够使血糖控制最优化，使低血糖发生率降至最低。
●降低降糖治疗导致低血糖的风险须专科医生与患者共同努力，是糖尿病患者教育的重要方面。也是目前糖尿病整体治疗须加强的方面。
分析胰岛β细胞功能调节能力和组织脏器功能
●血糖控制容易度和低血糖发生风险与自身胰岛β细胞功能调节能力和组织脏器功能水平直接相关。
●根据胰岛β细胞功能和脏器功能，临床可将老年糖尿病大致分为4种：
①胰岛β细胞功能代偿能力好（自身分泌胰岛素水平高于正常人），组织脏器功能大致正常；②胰岛β细胞功能代偿能力尚好（自身分泌胰岛素水平不低），已有脏器功能异常；③胰岛β细胞功能衰退（长期糖尿病患者），组织脏器功能大致正常；④胰岛β细胞功能衰退（长期糖尿病患者），已有脏器功能异常。
●胰岛β细胞功能越差，对饮食变化和降糖药物所致血糖波动的调节能力越差，越易发生低血糖；脏器功能不全对低血糖自身感知和承受能力有负面影响。
合理选择降糖药物
●对于上述分类中第1种类型的老年患者（特别是<80岁者）而言，在生活方式改善基础上，及时加用非胰岛素促泌剂类的口服降糖药，既不易发生低血糖也容易良好控制血糖达到或接近正常水平，有利于保护胰岛β细胞功能，延长无低血糖风险治疗间期，更好地防治高血糖引起的血管病变，减少晚年糖尿病相关损害。
●临床应尽量避免为老年患者选择主要经肝、肾代谢，半衰期长，对心脏有负面影响的药物（如格列本脲），此类药物易致药物蓄积，产生低血糖。
●对于需要接受胰岛素治疗的老年糖尿病患者，首先要告知其如何防止低血糖，有条件可选择长效胰岛素制剂控制空腹血糖，速效胰岛素控制餐后血糖；使用预混胰岛素时，要注意预防两餐之间可能发生的低血糖。
设定个体化降糖目标
●有研究显示，患者平均血糖水平和死亡率之间存在J型曲线关系，即高血糖和血糖过低均会增加住院患者的不良结局，应建立全面的血糖管理概念，了解空腹血糖、餐后血糖、血糖波动、HbA1c的意义，为患者设定个体化、安全有效的降糖目标。
●对于一般情况好，全身脏器无明显功能障碍的患者，因长期良好血糖控制对微血管病变有益，应尽可能使血糖水平达标。
●对于存在严重心脏及其他系统基础疾病的老年患者，血糖控制应放宽，既要避免长期血糖水平过高的慢性危害，又要力求避免严重低血糖，将低血糖和糖尿病并发症风险降至最低。
●近期多项大型研究显示，对已存在大血管病变者严格、过快降糖均不能得到好的结果，有梯次、适度降糖可改善微血管病变。对于上述根据胰岛β细胞功能和脏器功能分类中的第4种类型老年患者（特别是80岁以上者），控制血糖的目的主要是不发生高血糖毒害、不加重脏器功能损害及不增加死亡风险。
●对于缺乏自我管理能力，又无优化看护水平的高龄患者，或者预期寿命<5年的患者而言，控制血糖的目标是不发生高血糖危害。
●HbA1c控制目标应因人而异，临床可根据所用降血糖药物、患者自我管理能力选择不同的HbA1c（<7.0%或<7.5%）目标。为使老年糖尿病患者综合获益，血糖控制应较宽松，HbA1c应设定在一个合理区间，对于预期寿命不长的患者，因血糖过高的危害不会立即出现，HbA1c控制水平可适当放宽。■启示
我们应充分认识低血糖对存在基础心脏疾病老年人的危害，并高度重视低血糖的预防。在老年糖尿病管理中，应强调个体化，HbA1c控制标准应合理、适度放宽，并全面控制其他危险因素；同时，磺脲类药物的胰外降糖及非降糖作用不容忽视。临床工作应以循证医学为指导，科学、全面治疗糖尿病，改善患者预后，提高生活质量，减少不良心血管事件，降低患者死亡率。
捷诺达配合饮食和运动治疗，用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价： ￥144本品配合饮食和运动治疗，用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价： ￥148单药治疗 本品配合饮食控制和运动，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用，在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg，每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者（肌酐清除率 [CrCl] ≥ 50 mL/min，相应的
健客价： ￥116本配合饮食和运动治疗，用于二甲双胍单药治疗达最大耐受剂量血糖仍控制不住或正在接受维格列汀与二甲双胍联合治疗的成人2型糖尿病患者。
健客价： ￥185本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者。 单一服用本品，并辅以饮食控制和运动，可控制2型糖尿病患者的血糖。 对于饮食控制和运动加服本品或单一抗糖尿病药物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可与二甲双胍或磺酰脲类药物联合应用。对服用最大推荐剂量二甲双胍或磺酰脲类药物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病药物，则需在其基础上联合应用。 饮食控制是2型糖尿病治疗的措施
健客价： ￥78适用于单用饮食和运动治疗不能获良好控制的2型糖尿病患者。本品可单独用药，也可与磺脲类或胰岛素合用。
健客价： ￥15本品可作为单药治疗，或与盐酸二甲双胍联合使用，在饮食和运动基础上用于2型糖尿病患者改善血糖控制。 (详见包装内部说明书)
健客价： ￥92适用于控制饮食、运动疗法及减轻体重均不能充分控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不适用于1型糖尿病（例如，有酮症酸中毒病史的糖尿病患者的治疗）、糖尿病酮症酸中毒或糖尿病前驱昏迷或昏迷的治疗。
健客价： ￥15.5用于2型糖尿病。单一服用本品，并辅以饮食控制和运动，可控制2型糖尿病患者的血糖。对于饮食控制和运动加服本品或单一抗糖尿病药物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可与二甲双胍或磺酰脲类药物联合应用。对服用最大推荐剂量二甲双胍或磺酰脲类药物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病药物，则需在其基础上联合应用。饮食控制是2型糖尿病治疗的措施之一。限制热量、减轻体重和增加运动均有助于提高胰岛素的敏
健客价： ￥24用于2型糖尿病。单一服用本品，并辅以饮食控制和运动，可控制2型糖尿病患者的血糖。对于饮食控制和运动加服本品或单一抗糖尿病药物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可与二甲双胍或磺酰脲类药物联合应用。对服用最大推荐剂量二甲双胍或磺酰脲类药物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病药物，则需在其基础上联合应用。饮食控制是2型糖尿病治疗的措施之一。限制热量、减轻体重和增加运动均有助于提高胰岛素的敏
健客价： ￥49主要用于成年性糖尿病无酮尿者，血糖未能降低至正常值的糖尿病患者可与本药合并使用；对依赖胰岛素而疗效不显著的肥胖症者，本品可作辅助治疗。
健客价： ￥21适用于单用饮食和运动治疗不能获良好控制的2型糖尿病患者。本品可单独用药，也可与磺酰脲类或胰岛素合用。
健客价： ￥15适用于单用饮食和运动治疗不能获良好控制的2型糖尿病患者。本品可单独用药，也可与磺脲类或胰岛素合用。
健客价： ￥14捷诺达配合饮食和运动治疗，用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价： ￥358用于2型糖尿病患者的治疗，可单独使用，也可在饮食控制、体育锻炼和单药治疗不能满意控制血糖时，它也可与磺脲、二甲双胍或胰岛素合用。
健客价： ￥36用于单纯饮食控制不满意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降血糖作用，还有减轻体重和 高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效，如与磺酰脲类降血糖药、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药 合用，较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者，以减少胰岛素的用量。
健客价： ￥39利格列汀与二甲双胍和磺脲类药物联合使用，配合饮食控制和运动，可用于成年2型糖尿病患者的血糖控制。
健客价： ￥70适用于2型糖尿病患者；用于运动，饮食、药物控制不佳时，使用本药能起到一定疗效。
健客价： ￥62用于2型糖尿病。单一服用本品，并辅以饮食控制和运动，可控制2型糖尿病患者的血糖。对于饮食控制和运动加服本品或单一抗糖尿病药物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可与二甲双胍或磺酰脲类药物联合应用。对
健客价： ￥46适用于经饮食控制及体育锻炼2～3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者，这类糖尿病患者的胰岛β细胞需有一定的分泌胰岛素功能。
健客价： ￥5.5适用于经饮食控制及体育锻炼2-3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者，这类糖尿病患者的胰岛细胞需有一定的分泌胰岛素功能，且无急性并发症。
健客价： ￥5.5硫辛酸胶囊：治疗糖尿病多发性周围神经病变。 磷酸西格列汀片：单药治疗 本品配合饮食控制和运动，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用，在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg，每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者
健客价： ￥838本品是含有膳食纤维的特殊全营养液体制剂，主要适用于糖尿病患者。
健客价： ￥130适用于经饮食控制及体育锻炼2～3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者，这类糖尿病患者的胰岛细胞需有一定的分泌胰岛素功能，且无急性并发症（如感染、创伤、酮症酸中毒、高渗性昏迷等），不合并妊娠，无严重的慢性并发症。
健客价： ￥18
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