13岁肥胖2型糖尿病患者1例

　　1.病史摘要

　　患者，男，13岁，学生，系“多尿、口干、多饮并体重降低2周”入院。平时喜饮碳酸饮料，爱吃洋快餐。不爱运动，喜欢看电视，玩电脑。学习成绩一般。近两周进食较多甜食及可乐、雪碧。无呕吐、腹泻。父亲肥胖，糖耐量异常。无糖尿病家族史。

　　查体神清，血压128/80mmHg，无向心性肥胖，身高150cm，体重60kg，体质指数26.7kg/m2，无明显脱水貌，颈部及腋窝皮肤有黑棘皮病改变，甲状腺不大，呼吸平稳，两肺呼吸音清，心率86次/分，律齐，瓣膜区未闻及杂音，腹壁脂肪厚，腹软，肝脾肋下未及，皮肤未见紫纹，外生殖发育幼稚。入院后随机血糖20.3mmol/L，尿常规：Glu(++++)，酮体(+)，蛋白(±)，血气分析无明显酸中毒。血甘油三酯1.9mmol/L，胆固醇5.1mmol/L，谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)阴性，糖化血红蛋白(HbA1c)9.1%，甲状腺功能正常，血皮质醇昼夜节律存在，午夜法1mg地塞米松抑制试验能被抑制。B超提示脂肪肝。眼底检查无异常，尿白蛋白/肌酐比值4.88mg/mmol。诊断为糖尿病、糖尿病酮症、单纯性肥胖、高脂血症、脂肪肝。给予胰岛素强化治疗，在酮症纠正后，行C肽释放试验：空腹C肽1.2nmol/L，餐后2hC肽3.4nmol/L。糖尿病分型诊断考虑为2型糖尿病。出院后给予饮食运动指导，继续应用三餐前诺和灵R+睡前诺和灵N联合二甲双胍0.5gbid，3个月后停用胰岛素，仅应用二甲双胍0.5gtid。指尖空腹血糖7mmol/L，餐后2h血糖9～10mmol/L，HbA1c7.1%，体重降低2kg。1年后检查结果为HbA1c6.8%，身高155cm，体重59kg。

　　2.讨论

　　近数十年，由于社会经济的发展，饮食结构改变，体力活动减少，肥胖儿童增多等多方面原因导致儿童2型糖尿病的发病呈上升趋势，已成为威胁儿童生长发育的重要疾病之一。这种流行趋势，不仅在发达国家表现明显，在包括中国在内的发展中国家更加突出。儿童及青少年2型糖尿病也表现为胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌不足，但和成人2型糖尿病不一样，其胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低。

　　目前认为儿童2型糖尿病患者具有以下临床特点。

　　2.1平均首次诊断时间约为12～14岁

　　有报道2型糖尿病患儿最小年龄为5岁。女孩比男孩多见，患儿中女孩与男孩之比约为1.7:1。

　　2.2发病较隐匿

　　大约1/3的患者可有较长的无症状期，特别是肥胖儿童，以致部分患者初诊时即已存在糖尿病的并发症。研究资料显示，日本儿童初诊时，利用荧光素血管造影可以发现35.6%已经有视网膜病变，2年后又有38.9%的新发病例；Pima印第安儿童初诊时22%有微量白蛋白尿，随访发现当患者20～29岁时，60%有微量白蛋白尿、17%有大量白蛋白尿。本例患儿初诊时检查发现尿白蛋白/肌酐比值增高，提示糖尿病肾病可能。

　　2.3较明显糖尿病家族史

　　流行病学研究证实74%～100%的患儿有糖尿病家族史，并且在多代人中有多人患病，48%～80%患儿至少有一方父母存在2型糖尿病史，父母双方都患糖尿病的儿童比只有父母一方患病的儿童有更高的糖尿病患病危险性。单卵孪生子女中76%～87%两人均患2型糖尿病，双卵孪生子女中同时患2型糖尿病者为43%。国内报道患儿约50%有糖尿病家族史。本例患儿父亲糖耐量异常，提示有糖尿病遗传背景。

　　2.4合并胰岛素抵抗其他表现

　　部分患儿伴有黑棘皮病(多见于颈部或腋下)、高血压、肝脂肪变性、睡眠呼吸障碍等疾病。青春期少女还应注意是否合并多囊卵巢综合征。本例肥胖患儿临床检查发现并存高血压、高血脂、脂肪肝等代谢综合征表现。

　　2.5早期分型诊断有困难

　　有部分儿童2型糖尿病患者表现为多尿、口渴、乏力，甚至酮症酸中毒，此时较难与1型糖尿病区别，往往是在胰岛素治疗数月后，当胰岛素逐渐减量至停用而仍能维持生命时才考虑2型糖尿病的存在。因此，发生酮症酸中毒时并不能排除2型糖尿病。本例患儿糖尿病临床表现、辅助检查以及治疗经过非常符合2型糖尿病的临床特点。

　　3.肥胖儿童2型糖尿病治疗方案及原则

　　3.1健康教育

　　不仅针对2型糖尿病患儿个体进行健康和心理教育，同时更要对患儿家庭成员进行糖尿病相关知识的普及。强调合理的生活方式对病情的控制尤为重要。

　　3.2医学营养治疗

　　以维持正常发育和标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛B细胞的负担为原则，肥胖儿童减轻体重要因人而异。

　　3.3运动治疗

　　运动治疗在肥胖儿童、青少年2型糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性、血糖的控制和促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。

　　3.4药物治疗

　　1999年IDF制定的亚太地区《2型糖尿病治疗指南》中明确指出，伴肥胖的2型糖尿病治疗首选健康合理的生活方式，包括饮食、运动和控制体重，观察2～3个月。在此基础上，如果血糖仍控制不满意，可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育。由于儿童和青少年2型糖尿病与成人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推测这些药物对儿童和青少年2型糖尿病有效。药物的选择及应用基本上与成年人相同。值得注意的是，这些口服降糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估。FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者。用药应体现个体化，在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患儿，二甲双胍作为首选药物。与磺脲类药物相比，在控制HbA1c水平相当时，二甲双胍不易发生低血糖，同时有一定降低甘油三酯和胆固醇水平的作用。胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病基本相同，但更要注意对体重的不利影响，建议与二甲双胍联合使用。有研究发现，针对新诊断儿童2型糖尿病患者，也可采用短期胰岛素强化治疗，消除葡萄糖毒性，恢复胰岛素分泌第一时相功能，也可使患者获得较长时间无需药物治疗的血糖稳定期。

　　3.5加强自我血糖监测，制定合理控制目标，定期随访保持正常生长发育，改善肥胖或超体重状态，在避免低血糖的前提下，中国糖尿病学会(CDS)及ADA推荐的儿童和青少年血糖控制目标，并强调进行身高、体重、血压、血脂、血糖和HbA1c的检查，早期发现糖尿病慢性并发症。