心血管医生眼中的糖尿病

　　糖尿病和冠心病是一对不折不扣的"难兄难弟"，两者经常相伴而来，增加患者的死亡风险。

　　强化降糖还是宽松降糖？

　　在2型糖尿病领域堪称里程碑的UKPDS研究显示，在能够耐受的前提下，患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平越低越好。随后，各国指南也纷纷推荐积极的血糖控制方式。

　　然而，后续的研究显示，血糖并不是"越低越好"。HbA1c从8.8%降低到7.1%时可以降低心血管事件；但HbA1c从7.3%降低到6.5%以下时，大血管事件和死亡率无显著差异；更为严峻的是，HbA1c从7.0~7.9%降低到6.0%以下，不仅不能降低大血管事件，反而会使病死率显著增加。

　　UKPDS研究的进一步随访结果也表明，心脏并发症随着血糖的下降而下降，但血糖下降到一定程度后（如HbA1c7.0%），进一步降糖可能就是"画蛇添足"了，不仅心血管获益有限，而且还会带来体重增加、低血糖事件、血糖波动等对心血管不利的影响。当然，持续治疗20~30年后，强化血糖治疗还是会降低微血管事件和大血管事件。

　　因此，降糖也以"适度"为佳，在临床实践中，要重点关注降糖治疗的安全性。普通患者的血糖可以控制在HbA1c7.0%以下，老年人则可以采用更宽松的血糖控制策略（HbA1c7.5%以下）。

　　血糖与血压控制孰强孰弱？

　　血糖不控，可能是一剂"慢性毒药"，逐渐损伤身体各个脏器；血压不控，则有可能"一招毙命"，诱发脑卒中、心肌梗死等致死性事件。二者并无优先级别之分。然而，UKPDS研究发现，与强化血糖控制组相比，严格血压控制组降低卒中（44%vs.5%）、糖尿病死亡（32%vs.10%）、微血管并发症（37%vs.32%）、任何糖尿病终点（24%vs.12%）的效果更显著。因此，在血糖初步控制的情况下，糖尿病患者严格降压的意义似乎更为重要。

　　此外，低血糖是心血管死亡的重要原因这一，且常与降糖治疗伴随存在。降糖目标值越严格，低血糖发生率越高。研究发现，与血糖在3.1~6.5mmol/L的急性冠脉综合征（ACS）患者进行对比，血糖≤3.0mmol/L时ACS患者的病死率增加90%，≧6.6mmol/L时ACS患者的病死率增加48%。

　　因此，对ACS患者来说，低血糖比高血糖对病死率的影响更大，这一点在临床用药时尤其需要重视：

　　α糖苷酶会减少低血糖的发生，与磺脲类药物合用时可以减轻磺脲类药物所带来的低血糖风险。

　　阿卡波糖和胰岛素联用也可减少胰岛素所造成的低血糖风险。

　　糖促胰素类似物等新型降糖药物的低血糖风险也比较低，可以考虑应用。

　　DPP-4和磺脲类药物/胰岛素合用后低血糖风险增加，应用时应慎重。

　　降糖治疗和心脑血管事件？

　　降糖治疗和心血管事件是否存在关联，是医生和患者非常关心的话题。总的来说，二者"纠葛不清"，需要我们在用药、观察时谨慎处理。

　　1.体重增加

　　部分降糖类药物可能会导致体重增加。体重增加、肥胖又和胰岛素抵抗、血压变化、糖代谢异常等密切相关，进而增加卒中风险、心血管风险、全因死亡风险、胰岛素抵抗等，影响患者依从性和生活质量。

　　因此，临床上可尽量选用糖促胰素类似物、双胍类药物、α糖苷酶抑制剂等对体重影响不明显的降糖药；而磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物、胰岛素等可能引起体重增加的降糖药使用时要更慎重。此外，噻唑烷二酮类药物会使心衰的风险增加72%，存在器质性心脏病的高血压患者应避免应用。

　　2.心血管事件

　　荟萃分析显示，磺脲类药物治疗可能增加心血管死亡和混合心血管事件风险，包括心肌梗死、卒中、心血管相关住院或心血管死亡。但是，该结果目前还只是初步的假说，尚无设计完善的前瞻性研究来持。

　　UKPDS研究随访30年发现，二甲双胍组心肌梗死发生率明显降低，提示双胍类药物对心血管事件有益。STOP-NIDDM研究显示，α糖苷酶抑制剂阿卡波糖可使心血管事件风险降低。而胰岛素增敏剂、促胰岛素分泌剂对心血管事件的影响尚无统一结论。

　　因此，总体来说，真正能降低心血管事件的降糖药物目前是有限的。这也提示临床医生，对于糖尿病患者，除了降糖，降低血压和调脂治疗对预后的影响也不可忽视。

　　结道：糖尿病患者心血管事件发生率较非糖尿病患者显著增高；适度控制（HbA1c目标<7%）可以改善患者心血管预后，但降糖并不是"越低越好"；糖尿病合并冠心病患者以稳妥降糖为宜，注意减少血糖波动。