高血糖症伴高雄激素血症

　　病史简介

　　患者女性，27岁。多尿、多食、体重增加3月伴面部、躯干部痤疮1月。患者3月前在无明显诱因下食欲亢进和体重增加，同时伴有尿量和排尿次数增加，夜间小便6~8次，色清，每日尿量约4000ml。1月前开始逐渐出现面部、躯干部泛发皮疹，予以外用药治疗，无明显好转。患者于外院门诊查血糖13mmol/L，血压155/100mmHg。给予二甲双胍500mgtid、瑞格列奈2mgtid和氨氯地平5mgqd治疗。血糖降至11mmol/L，血压降至150/95mmHg。治疗过程中逐渐出现下肢轻度浮肿和乏力，外院考虑氨氯地平引起浮肿，后乏力加重来我院就诊。门诊查血钾3.2mmol/L，血皮质醇48.36μg/dl，肾上腺增强CT提示左侧肾上腺增生可能，予收入院。

　　患者已婚已育。平素身体健康，两年前孕期查糖耐量试验正常。既往无传染病、外伤、高血压、糖尿病史。无家族遗传病史。

　　体格检查

　　身高165cm，体重82kg。体质指数(BMI)30.1kg/m2。发育正常，营养良好，满月脸，体型肥胖，腹隆起，前胸后背皮下脂肪堆积，腰围102cm，臀围105cm。神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。面部、躯干部泛发密集丘疱疹，色红。全身皮肤黏膜无黄染、无色素沉着及色素减退，腹部和臀部有妊娠纹，全身无紫纹，无出血点，体毛无明显增多、增粗。浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，伸舌居中。颈软，甲状腺无明显肿大，未闻及甲状腺血管杂音。胸廓对称，双侧呼吸运动正常，双肺听诊呼吸音清，未及干湿??音。心律齐，心率89次/分，无杂音及额外心音。腹软，无包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区叩击痛(-)，季肋点及上中输尿管压痛点无压痛。四肢粗壮，活动自如，肌力5级，肌张力正常，右下肢稍浮肿。腱反射对称、活跃，双侧感觉对称、灵敏，巴氏征(-)。

　　入院后的检查

　　1.空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖11mmol/L。空腹和餐后胰岛素及C肽水平略高。胰岛素自身抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)和谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)均阴性。

　　2.血脂检查：胆固醇6.06mmol/L，甘油三酯2.13mmol/L。

　　3.肝肾功能检查：除血尿酸水平略高外基本正常。

　　4.血尿同步电解质：血钾3.1~3.4mmol/L，尿钾40~50mmol/d。

　　5.血促肾上腺皮质激素(ACTH)和皮质醇的昼夜曲线：血ACTH和血皮质醇水平明显升高，昼夜节律尚存(图1、图2)。

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　　6.午夜1mg法小剂量地塞米松抑制试验：午夜24:00口服地塞米松片1mg，次晨8:00血皮质醇41.62μg/dl。

　　7.甲状腺功能正常。

　　8.性腺轴激素：雌二醇(E2)56.0pmol/L，促黄体激素(LH)2.84mIU/ml，促卵泡激素(FSH)2.24mIU/ml，催乳素(PRL)11.65ng/ml，睾酮(T)3.64nmol/L。

　　9.动态心电图：平均心率76次/分，室上性早搏30个。

　　10.初步影像学检查胸部X线片：两肺纹理增多;骨密度：在同龄人范围内;超声心动图：未见明显异常;腹部B超：胆囊结石，肝、胰、脾、双肾、子宫未见明显异常;甲状腺未见明显占位病变;双下肢动脉未见明显异常;鞍区磁共振成像(MRI)增强：未见明显垂体肿瘤征象(图3);肾上腺CT扫描：左侧肾上腺增生可能。

　　11.正电子发射计算机断层扫描(PET)/CT：垂体氟脱氧葡萄糖(FDG)代谢轻度增高;双侧肾上腺饱满，未见FDG代谢异常增高;甲状腺两叶密度欠均匀，未见FDG代谢异常增高，考虑良性结节;右上肺小结节未见FDG代谢异常增高，考虑良性结节;胆囊炎;轻度胃炎;轻度结直肠炎;右侧卵巢囊肿。

　　12.岩下静脉窦取血(IPSS)：外周血ACTH120pg/ml，左侧岩下窦ACTH365pg/ml，右侧岩下窦ACTH108pg/ml。

　　诊断

　　库欣病。

　　治疗

　　手术探查发现垂体瘤病灶并予以切除。

　　【诊治体会】

　　肥胖糖尿病（DM）患者未必都是2型糖尿病患者患者有多次空腹血糖水平≥7mmol/L及餐后2小时或其他随机时间血糖水平≥11.1mmol/L的证据，所以糖尿病的诊断是可以成立的。患者BMI>30mmol/L，达到肥胖标准。对于一位肥胖、伴有高血压和高血脂、没有发生酮症、口服降糖药效果不是很理想但也可以有限控制血糖的患者，考虑2型糖尿病是很多医师的第一反应。2型糖尿病是糖尿病患者、特别是肥胖糖尿病患者的最常见分型。但是，患者年仅27岁，2年前糖耐量试验尚且正常，如果是2型糖尿病，病程往往处于较早期，没有肾脏等脏器的并发症，临床表现常常相对简单。如果仔细追究，我们还是可以看到患者同时伴发的高雄激素血症体征(如痤疮)、水钠潴留的表现(如高血压和浮肿)、经肾失钾的表现(如乏力和低血钾时尿钾排量增加)。这些蛛丝马迹提示我们反复考虑是否存在特殊类型糖尿病的可能。

　　重视糖尿病患者同时伴发的低钾血症伴发的低钾血症、、高血压高血压、、痤疮痤疮、、骨质疏松等看似可以轻松解释和处理的症状轻松解释和处理的症状，，及时行库欣综合征的筛查和定性定位诊断对于已经诊断的2型糖尿病患者，如果伴有难治性高血压、低血钾、与年龄不相称的低骨量或骨质疏松，我们需要进行库欣综合征筛查。对于服用多种降糖药血糖仍难以控制的患者，也要警惕是否为库欣综合征或其他特殊类型糖尿病。库欣综合征的筛查方法包括血皮质醇昼夜曲线、24小时尿游离皮质醇、唾液皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验。通过这些检查可以给出是否有库欣综合征的定性诊断。至于定位诊断，需要结合ACTH水平和影像学检查结果。正常生理条件下，ACTH受皮质醇的负反馈调节。在皮质醇水平升高的情况下，ACTH正常或升高者考虑ACTH依赖性库欣综合征，而ACTH明显抑制者考虑ACTH非依赖性库欣综合征。

　　肾上腺CT提示左侧肾上腺增生不能确定病灶在左侧肾上腺左侧肾上腺，，垂体MRI的可疑或阴性结果不能排除库欣病的可能本例患者虽然肾上腺CT提示左侧肾上腺增生，但是结合其ACTH水平明显升高，且肾上腺部位并未看到腺瘤而是以增生为主要表现，所以应当考虑为ACTH依赖性库欣综合征。库欣病是ACTH依赖性库欣综合征最常见的病因，异位ACTH综合征则相对较少。库欣病是指由于ACTH瘤等引起的垂体ACTH异常自主分泌导致的库欣综合征。由于ACTH瘤常常是较小的微腺瘤，在鞍区MRI扫描图像中可能呈阴性或可疑阳性的结果。IPSS是鉴别垂体来源还是异位来源ACTH的检查，通过插管到岩下静脉窦并计算中枢与外周血ACTH的比值是否>2，可以较准确地提示病变位置。如提示垂体来源，虽然影像学结果不明确，仍可手术探查切除肿瘤。

　　库欣病手术后仍须关注糖尿病慢性粥样硬化及合并症的处理库欣病患者在垂体病灶切除后当天就会出现皮质醇水平下降。随着皮质醇水平下降，血糖水平也下降，同时也可能解决了高血压的问题。但是既往高血糖、高血压导致的动脉粥样硬化等后果不会同时消除，在很长一段时间内患者心脑血管事件发生率可能仍高于普通人群，医师须重视和正确处理。

　　总之，糖尿病准确地来说不是一个病，而是病因不同且病理生理机制复杂、但都以高血糖症为突出表现的一组病。特殊类型糖尿病的识别和针对性治疗尤其应当得到重视。