2015 AACE/ACE糖尿病综合管理指南解读之——心血管危险因素管理

　　美国内分泌医师学会（AACE）与美囯内分泌学会（ACE）于近日联合推出了新版糖尿病临床实践指南——《2015AACE/ACE临床实践指南：糖尿病综合管理计划》。

　　心血管病（CVD）是糖尿病患者的首要死因，包括卒中、冠心病和外周动脉疾病等，不能简单理解为冠心病。总体而言，我国医生对血糖的理解和管理相对更好，但对血糖以外CVD风险的管理相对较差。

　　血压管理

　　新指南指出，糖尿病患者血压控制靶目标应个体化制定，总体来讲应控制在约130/80mmHg；只要该靶目标可安全达到且不带来药物不良反应，对某些患者可考虑进一步强化降压（如降至120/80mmHg）；对于一般情况较差且合并其他疾病的患者或服用降压药物有不良反应的患者，血压控制目标可放宽；糖尿病患者降压药物应首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；血压不达标时可联用其他类型降压药物。

　　血压控制的靶目标一直存在争议，既往指南多推荐糖尿病患者血压控制的靶目标为＜130/80mmHg。由于缺乏随机对照试验的证据，2015美国糖尿病学会（ADA）的糖尿病诊治标准和2014美国高血压指南（JNC8）均已将糖尿病患者血压控制靶目标放宽至＜140/90mmHg。2015AACE/ACE指南基于流行病学资料依然沿用130/80mmHg的目标值，证据级别低，且强化降压会明显增加降压药物的使用及不良反应的发生。笔者认同JNC8的观点，即一般情况下糖尿病患者的血压控制靶目标应放宽至＜140/90mmHg，年轻或蛋白尿患者可控制在130/80mmHg以下。

　　专家解读

　　血脂管理

　　不合并ASCVD或主要心血管风险因素（中危CVD风险）的糖尿病患者，血脂治疗靶目标是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L，非LDL-C＜3.4mmol/L；高心血管风险患者（已发生ASCVD或合并至少一个主要CVD风险因素，如高血压、家族史、低HDL-C、吸烟的糖尿病患者），不论基线LDL-C水平如何，在生活方式干预的同时均应启动他汀治疗，治疗靶目标为LDL-C＜1.8mmol/L，非LDL-C＜2.6mmol/L；在无禁忌证时应选用他汀类药物；LDL-C达标，但甘油三酯（TG）≥2.3mmol/L或HDL-C降低（＜0.9mmol/L），应使用贝特类、烟酸或高剂量ω-3游离脂肪酸使非LDL-C达标；TG≥5.7mmol/L时应启用贝特类、烟酸或高剂量ω-3游离脂肪酸。

　　血脂管理上，新指南依然沿用根据CVD事件发生风险进行危险分层，并制定个体化的血脂控制目标。与之不同的是，2013美国胆固醇治疗指南和2015ADA糖尿病诊治标准均放弃LDL-C或非LDL-C治疗目标值，仅仅依据CVD预防分级推荐不同强度的他汀治疗方案。两部指南的研究证据绝大部分来自白种人及黑人，并不一定适合中国人群。对已发生CVD的糖尿病患者，两部指南均推荐使用高强度他汀治疗，但国内患者对他汀类药物的耐受性较差，因此应该使用ADA推荐剂量的半量可能更安全，如阿托伐他汀20mg与40mg分别代表我国中等和高强度他汀治疗也许是合理的。在TG管理方面，笔者推荐接受AACE的观点，不能放弃TG这个指标，LDL-C达标后TG≥2.3mmol/L是应考虑加用贝特类；尤其对于TG≥5.7mmol/L的患者，应考虑首先选用贝特类而非他汀，以减少急性胰腺炎的发生风险。

　　专家解读

　　抗血小板管理

　　CVD二级预防推荐使用小剂量阿司匹林（75~162mg/d）；一些患者可能从使用更高剂量的阿司匹林获益；10年CVD风险＞10%的患者可使用阿司匹林进行一级预防。

　　尽管在某些低危糖尿病患者中是否使用抗血小板治疗存在争议，对于高CVD风险和明确诊断CVD的糖尿病患者，均推荐应用阿司匹林分别进行一级和二级预防，各指南包括中国指南在药物的选择和推荐剂量上并无太大差异。

　　专家解读

　　肥胖管理

　　体质指数（BMI）≥30kg/m2为肥胖、25~30kg/m2为超重；东南亚和亚裔印度人切点值应更低；应评估患者的肥胖相关并发症，如代谢综合征、睡眠呼吸暂停、骨关节炎以确定疾病的严重程度并对肥胖进行分期；超重和肥胖患者体重降低应至少达到5%~10%，避免体重进一步增加。

　　2014年AACE提出肥胖诊断和管理的新框架，提出肥胖诊断应从“以BMI为中心”转变为“以肥胖相关并发症为中心”，并结合BMI和肥胖相关并发症进行肥胖分期。与之相应，2015AACE/ACE糖尿病综合管理指南增加了对肥胖和超重患者需评估肥胖相关并发症的内容，可排除仅使用BMI评估的局限性，对肥胖严重程度的评估和治疗方式的选择有重要意义。新指南推荐的以BMI为标准的肥胖诊断标准切点并不适合中国人，中国的糖尿病患者BMI维持在18.5~23kg/㎡可能是合适的。超重及肥胖患者适当减重且长期维持，初级目标为至少减重3%~5%