2015 AACE/ACE糖尿病综合管理流程图解读——血糖控制方案推荐路径

　    2015AACE/ACE糖尿病综合管理流程图涉及以糖尿病并发症为中心的超重和肥胖患者的管理、糖尿病前期患者的管理、血糖控制目标及路径、基础或强化胰岛素治疗的流程、心血管危险因素的控制、降糖药物概述以及2型糖尿病患者的治疗原则等8方面内容。本文就其中有关血糖控制方案推荐路径的内容、特别是更新要点进行解读。

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　　HbA1c控制目标

　　新版管理流程图继续将糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标定为6.5%，同时体现以患者为中心的个体化治疗理念，即对于健康、无合并疾病以及低血糖风险低的人群，HbA1c控制目标定为≤6.5%；对于有合并疾病且有低血糖风险的人群，HbA1c控制目标定为＞6.5%。在这一控制目标的问题上，该管理流程与美国糖尿病学会（ADA）指南提出的7%的控制目标有所差别。2015年ADA与欧洲糖尿病研究学会（EASD）共同发表的《2型糖尿病患者高血糖管理：以患者为中心的治疗立场声明》指出，为减少微血管事件的发生，建议一般情况下糖尿病患者的血糖控制目标值为HbA1c＜7.0%，对于糖尿病病程短、预期寿命长、无严重并发症的患者，医生可采用更严格的HbA1c控制目标（如＜6.5%），而对于有严重低血糖史、预期寿命有限、有严重血管并发症、糖尿病病程长的患者，控制目标可适当放宽至8%。两者虽略有差别，但背后的理念均强调个体化治疗及安全性原则。

　　血糖控制流程

　　新流程图建议HbA1c水平＜7.5%的初治患者可根据具体情况选用二甲双胍、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖同向转运体-2（SGLT-2）抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZD）或磺脲类/格列奈类（SU/GLN）促泌剂等一线药物中的1种。而2015年ADA/EASD立场声明指出，在无禁忌证和可耐受时二甲双胍是首选的、性价比最高的一线用药，应在确诊时首选使用，尤其对于生活方式干预后HbA1c仍不能达标的患者。二甲双胍不耐受的患者，可选择磺脲类/格列奈类促泌剂、吡格列酮或DPP-4抑制剂等二线降糖药物。

　　单一药物治疗3个月HbA1c水平不能达标时，应及时联合两种或三种药物治疗。一些在我国很少应用但已被美国食品和药物管理局（FDA）批准的药物，如考来维仑和溴隐亭，也被AACE/ACE纳入联合治疗的备选药物。

　　胰岛素治疗

　　新版AACE/ACE管理流程图中，在血糖控制不佳（HbA1c≥7.5%）时可考虑胰岛素作为药物之一，在两药或三药联合治疗方案中合用，也可作为HbA1c≥9.0%患者的起始治疗。新版流程图推荐，HbA1c＞8%者胰岛素起始剂量为每天0.2～0.3U/kg；HbA1c＜8%者起始剂量为0.1～0.2U/kg。而2015年ADA/EASD声明指出，胰岛素启动治疗通常在口服降糖药方案中加用基础胰岛素。当HbA1c水平≥9.0%且患者有意向时，推荐启动胰岛素替代治疗。两者相比，AACE/ACE管理流程图的胰岛素使用指征更为宽松。

　　SGLT-2抑制剂

　　新版管理流程图与2013年版本相比，一个很明显的改变就是SGLT-2抑制剂地位的提高（见上图）。作为近年来热门的新型降糖药物，SGLT-2抑制剂通过选择性地抑制肾脏近曲小管上皮细胞膜管腔侧的SGLT-2，阻止葡萄糖重吸收并排出过量的葡萄糖（可达80g/d），达到降低血糖的目的。有研究表明，SGLT-2抑制剂可降低HbA1c约0.5%～1.0%，且由于其使用不受胰岛素影响，可用于糖尿病治疗的任何阶段，包括胰岛功能严重受损时期。基于其目前所表现出的疗效，SGLT-2抑制剂被认为是一种合适的二、三线用药，可与二甲双胍或其他药物联合使用，该流程图明确了该药的安全性，并首次纳入与胰岛素联用控制餐后血糖的方案中。