一例全胰腺切除术后患者降糖方案的选择

　　一病例资料

　　患者，女性，48岁，因“间断上腹疼痛15个月”入院，其间体重下降近25kg(由76kg降至51kg)。患者在当地医院行腹部CT平扫+增强扫描提示：胰腺钩突及颈部占位，考虑“胰腺癌并胆系扩张，肝内多发囊肿，胆囊结石”。于2012年5月12日到北京协和医院就诊，门诊查血常规、肝肾功能未见异常，空腹血糖：6.4mmol/L；血淀粉酶27（正常值0~125，下同）U/L，脂肪酶187（114~330）U/L；糖链抗原（CA）-242：87.8（0~20.0）mU/L，CA19-9：82.1(0~37.0)mU/L，癌胚抗原（CEA）：4.41（0~5.00）μg/L。腹部B超示“肝囊肿、胆囊增大、胆总管扩张，胰头区低回声（实性占位不除外），胰管扩张”，为进一步行手术治疗入院。患者否认糖尿病史或其他疾病家族史，否认胰腺炎、胰腺外伤史。入院查体：血压：160/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），身高163cm，体重51kg，体质指数（BMI）19.1kg/m2，心肺听诊未见异常，肝脾肋下未触及，全腹未明确触及异常包块，剑突下可闻及血管杂音，移动性浊音（-）。

　　入院后患者行“全胰腺、胆囊、十二指肠、脾脏切除，胃造瘘+空肠造瘘，肝囊肿开窗术”，术后病理回报为胰头胶样癌（黏液性非囊性癌），多灶发生，均局限在胰腺内，全胰腺导管内乳头状腺瘤伴上皮重度异型增生；胃断端及小肠断端及胆总管断端未见转移癌；淋巴结未见转移癌；全胰重度慢性胰腺炎。术后予“得每通”450mg每日3次替代外分泌功能；术后1h血糖11.0mmol/L，之后开始逐步上升，C肽0μg/L，糖化血清白蛋白25.8%，糖化血红蛋白6.8%。胃肠内营养期间应用静脉内普通胰岛素泵入，血糖控制尚可，恢复进食后每日以粥、面条、少量青菜为主要食物，每日主食在4~5两，患者血糖波动明显增大，应用门冬胰岛素分次皮下注射（每日总量在28~35U），血糖波动大，空腹血糖波动在7.4~13.8mmol/L，餐后2h血糖波动在7.6~23.4mmol/L。此后在饮食相对不变的情况下，改用胰岛素泵持续皮下注射门冬胰岛素，患者胰岛素用量大幅度下降，血糖变平稳(图1)。在整个治疗期间未出现低血糖和糖尿病酮症酸中毒。出院前应用胰岛素泵持续皮下泵入门冬胰岛素，24h基础量5.1U，三餐前总量为5.0U，日总量10.1U。

　　出院半年后患者随访情况：基础量4.6U，早餐前5.2U，午餐前1.3U。晚餐前1.3U，半年来体重上升约5.0kg，每日主食量在6~7两，患者空腹血糖通常波动在4.0~7.2mmol/L，餐后2h血糖波动在4.1~13.7mmol/L。患者早上起床前出现过4次低血糖反应，血糖最低达2.0mmol/L，由于患者空腹血糖偏低，进一步调整胰岛素泵基础量为4.35U，此后患者低血糖发生明显减少。

　　二讨论

　　正常人的胰腺每天分泌40U左右的胰岛素，胰腺除了分泌降糖激素胰岛素外，还有升糖激素胰高血糖素，空腹时，胰高血糖素在肝脏刺激糖原分解及糖异生，它与β细胞一起维持不同情况下的血糖代谢平衡。全胰腺切除造成了胰源性糖尿病的一种极端形式，在短时间内血糖可以波动很大。由于α细胞缺乏，胰岛素敏感性明显增加，同时由于β细胞缺乏，又必须依赖外源性胰岛素治疗。全胰腺切除术后胰岛素用量小、易出现低血糖的原因可能为：(1)在正常个体，当血糖低于4.4~4.7mmol/L，则内源性胰岛素分泌受到抑制，此为防御低血糖的第一道防线，当血糖下降至3.6~3.9mmol/L时，胰高血糖素分泌增多，此为第二道防线。但是，全胰切除术的患者由于丢失了低血糖的第一道和第二道防线，加之此类患者由于较长时间禁食，术后大多脂肪含量明显下降，胰岛素敏感性可明显增加，易出现严重的低血糖，而频发的医源性低血糖会影响预后。（2）与该患者体重相同的1型糖尿病患者应用胰岛素治疗，其用量在30~40U左右，本例患者全天胰岛素用量在10~12U，每千克体重仅0.21~0.23U门冬胰岛素用量，说明全胰腺切除的患者，胰岛素敏感性是明显增加的，相差约20U胰岛素用量考虑是由于缺乏胰高糖素作用的结果，故胰岛素用量偏小。目前也有临床研究应用二肽基肽酶Ⅳ抑制剂及人胰高糖素样肽-1类似物治疗1型糖尿病患者，并取得了较好的疗效，进一步证实了升糖激素在1型糖尿病中扮演了重要角色。

　　此外，该患者在胰腺全切同时也切除了脾，无脾的患者暴发性脓毒血症的患病风险大大增加，血糖的严格控制对预防该类致命的感染也是非常重要的。

　　文献中有报道胰腺切除术后应用胰腺细胞自体移植来改善内分泌紊乱，但由于受手术前内分泌功能、门脉高压使移植物不能全部移植等因素影响，此技术目前仍不成熟，还有许多问题有待解决。

　　全胰腺切除的患者术后由于胰岛素绝对缺乏而出现继发性糖尿病，应用胰岛素泵最能模拟正常胰腺的功能，由于缺乏胰高糖素的作用，使得胰岛素用量大大减少。我们观察到该例患者的胰岛素泵全天总量远远低于1型糖尿病患者每日需要量，并且夜间胰岛素泵需要量低，因此一定要根据患者的体重及对胰岛素的敏感性个体化选择胰岛素泵的用量，避免严重低血糖的发生。