规范化营养管理，减重效果的长期保障

　　代谢手术是目前治疗糖尿病和肥胖的一种常见手段，这两种疾病都与饮食密切相关，因此需要对患者在围手术期进行规范化的营养管理，才能达到降低术后并发症发生，并保证通过代谢手术达到理想减重和治疗糖尿病的目的。腹腔镜胃旁路手术使大部分胃不能正常工作，十二指肠和上段空肠不能通过食物，对蛋白质、钙、铁和脂溶性维生素的消化和吸收产生较大影响，因此要求术后长期给予蛋白质、维生素和矿物质的营养补充；腹腔镜袖状胃切除手术不改变胃肠道的生理状态，不干扰食物的正常消化和吸收过程，很少发生术后的营养不良，因此该种术式只在术后早期给予蛋白质、维生素和矿物质补充即可，不需要长期补充。具体应该如何做呢？请看本版详细介绍。

　　肥胖是病吗？怎么治？

　　多学科协作促进代谢手术治疗

　　代谢手术并发症及其预防治疗建议

　　手术前

　　术前一周营养治疗方案

　　患者常规入院开始进行一系列术前检查，这个时期就要开始进行饮食干预。针对不同疾病饮食干预的具体方案略有不同。对于单纯肥胖患者，在这一时期要严格执行低能量饮食，能量控制在15kcal/kg理想体重，同时还要限制一些食物的进食，包括高脂肪类食物、富含简单糖的食物、口味厚重的饮食、产气或者具有刺激性气味的食物，并注意将每餐进食食物的容积控制在200~300ml较为合适。而对于糖尿病患者，在上述肥胖患者饮食要求基础上，营养素摄入量要按照糖尿病饮食原则来执行，主食需要限量，其中1/3~1/2应用粗粮代替，禁止食用粥等糊状食物，水果要限量，并要掌握进食水果的时间，同时还要注意餐后半小时走路半小时以上，以最大限度控制血糖水平。

　　手术后

　　术后进食时间及原则

　　一定要在患者肠蠕动恢复排气后，拔除胃管，同时患者没有恶心、呕吐、腹胀等不适后才可以经口进食水。而后的进食食物要严格遵守渐进式阶段进食的原则，从清流食、流食、半流食、软食、低脂肪低糖高蛋白饮食，逐渐过渡，如果出现呕吐、腹胀或腹痛等不适，应立即停止进食，退回到上一阶段饮食。

　　术后7天内

　　这一阶段患者还在住院，会应用肠外营养给予营养补充，不用经口进食过多食物保证能量。这一阶段要严格采用清流质饮食。可以喝白开水、过滤清汤、过滤菜汤、稀释过滤不含糖的果汁等，不能喝牛奶、豆浆、多糖及一切容易导致胀气的食物。应注意液体量为20~30ml/次，每小时2~3次，逐渐增加至50ml/次，禁止大口喝，避免用吸管，以避免胀气、呕吐等，建议使用带刻度的水杯以方便计量饮水量。

　　术后1周至3周

　　采用低脂肪流食和半流食，食物选择在上一阶段基础上加入肉汤、脱脂奶、浓菜汤、果蔬汁、藕粉、浓米汤或稀米粥等。这一阶段要开始补充充足的优质蛋白粉。进食速度还是需要控制，每15~30分钟饮用30ml水或无能量饮料，每2~3小时饮用60~120ml低脂肪半流食或浓稠流食，每日蛋白质摄入量保证在60g，需要通过蛋白粉补充蛋白质40g左右。

　　术后3周至2个月

　　采用低脂肪高蛋白半流质饮食和软食，食物选择如稀面片汤、面条汤、搅碎的肉鱼虾、豆腐、脱脂奶、鸡蛋羹、去皮水果泥、搅碎的低纤维嫩叶和煮熟的瓜类。这一时期还是需要补充充足的优质蛋白质粉，每日保证蛋白质摄入量在80g以上，除了肉、蛋、奶以外，补充蛋白粉提供蛋白质约40g左右。饮食速度控制在每2~3小时进食一次，每日进食量约60ml，每天6次，如果进食过量可能会出现哽咽感，可以尝试小口喝温水来缓解。

　　术后2个月以后

　　采用低脂肪高蛋白软食和普食，并逐渐恢复正常进食。这一阶段饮食要逐渐养成好的饮食习惯，并持续到以后的饮食中。进食的原则是低脂肪、低糖、高蛋白、低能量饮食，少食多餐、循序渐进，减慢进食速度，每餐在20min以上，还是要避免任何富含简单糖、高脂肪的食物，尽量减少油炸和炒等用油多的烹调方式，避免高盐和辛辣刺激调料，术后3个月不能吃生的蔬菜和水果，可以制作成果蔬汁，或者吃煮熟的蔬菜。具体在能量和营养素供给方面，能量控制在15kcal/kg理想体重；其中碳水化合物提供的能量占总能量的50%以下，主食以粗杂粮为主，可用根茎类蔬菜替换精米面；高蛋白供应，1.2~1.5g/kg理想体重，天然食物进食不足时应用优质蛋白粉给予补充。

　　营养素缺乏的管理

　　维生素和矿物质

　　由于手术本身对维生素和矿物质吸收的影响，术后需要常规补充多种维生素和矿物质复合补充剂；如果3个月复查时出现骨质疏松，需要额外补充钙1200~1500mg/d和维生素D400单位/天；如果出现贫血，需要额外补充铁（口服硫酸亚铁650mg/d）、维生素C（100~200mg/d）、叶酸（1mg/d）和维生素B12（100~350μg/d）。

　　蛋白质

　　术后患者普遍出现的蛋白质缺乏现象，表现为肌肉无力、皮肤改变、头发及指甲脱落、水肿，严重表现为伤口不愈合，肠瘘等严重并发症。为了避免术后出现蛋白质缺乏，在术后要严格执行蛋白质补充。以165cm身高患者为例，每日蛋白质补充应该在72~90g之间。在术后1~3周时，以流食为主，只能由脱脂奶来提供优质蛋白质，缺乏其他优质蛋白质来源，此期可补充充足的优质蛋白质补充粉，以满足蛋白质需要量；术后3周至2月，可以进食少量软食，要注意摄取肉泥、鱼泥、蛋羹等，可将蛋白粉适当减量；术后2个月后，可以进食软食和普食后，要注意多摄取肉类、鱼类、蛋类和奶类，这一时期可以完全靠普通食物来提供蛋白质，但也要根据患者恢复情况具体分析，如果蛋白质仍摄入不足，再补充蛋白粉。

　　关于倾倒综合征

　　对于术后一些患者出现倾倒综合征的问题，建议患者少食多餐，尽量减少碳水化合物的摄入，尤其是简单糖的摄入，尽量进食蛋白质和脂肪类固体食物；同时建议饮水和流食可以安排在两餐之间，不要与正餐同时进食；进食后可以平卧，以减缓食物进入十二指肠或空肠的速度。

　　代谢手术只是人为地为患者提供了一个减重的机会，通过手术改变胃肠道结构，减少了营养素的摄入量和吸收量，但我们需要认识到胃肠道是具有代偿功能的，随着摄入量的增加，胃还会有扩大的趋势，如果术后不能对饮食量进行限制，胃还是会被撑大的。同时，人为的胃肠道改变只能减少食物的摄入量，而食物的选择还要与我们的饮食习惯相关，如果术后仍选择不健康的食物，对体重减轻和血糖控制也是不利的。

　　因此，如果患者希望通过代谢手术真正达到理想的减重和治疗糖尿病的目的，必须要在围手术期规范饮食，并在术后改变饮食习惯，再加之运动，才能取得预期的效果。