动态血糖监测的临床应用与最新进展

　　编者按

　　血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，目前临床上较常用的血糖监测方法主要有自我血糖监测（SMBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）检测和动态血糖监测（CGM）。其中，CGM因能发现不易被传统监测方法所探测到的高低血糖及血糖波动，在临床中具有广阔应用空间。针对CGM的应用以及已于近日在中国全面上市的全新一代产品——专业型回顾式动态葡萄糖监测系统（iPro?2）的特点，《国际糖尿病》邀请北京大学人民医院纪立农教授、中国人民解放军总医院母义明教授和上海交通大学附属第六人民医院包玉倩教授进行了全方位分析。本文汇总三位专家观点，与广大读者分享。

　　CGM在糖尿病管理中的重要价值

　　《国际糖尿病》：您如何评价CGM在糖尿病管理中的重要价值？

　　纪立农教授：

　　良好的血糖控制能延缓和（或）阻止糖尿病慢性并发症的发生。但是，不管是对1型糖尿病（T1DM）还是2型糖尿病（T2DM）患者，良好的血糖控制是以严重的低血糖发生增加为前提条件，低血糖成为血糖控制达标的最大障碍。HbA1c控制良好的患者，常出现血糖波动，即出现不可预料的低血糖和高血糖；而且，低血糖尤其是无症状性低血糖，常见于老年且病程较长的糖尿病患者，不同程度抵消了良好血糖控制带来的益处。虽然SMBG结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱程度、制定降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导对治疗方案的调整，但SMBG仅仅监测的是点血糖，无法完整反映患者的全天血糖谱，存在监测“盲区”，尤其不能监测到无症状性低血糖，且易受个别不准确测量结果的影响。CGM技术的出现可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被SMBG所监测的高血糖和低血糖，为糖尿病患者血糖控制带来益处。

　　血糖监测准确度的重要性

　　以及iPro?2准确度分析

　　《国际糖尿病》：如果血糖测量值存在偏差，会对临床医生的判断造成哪些影响？临床上应如何提高血糖监测的准确度？

　　母义明教授：

　　良好的血糖控制有助于预防糖尿病患者糖尿病性大血管和微血管病变的发生和发展。准确的血糖检测值可正确指导糖尿病患者的药物用量，有效降低临床风险。如果血糖假性增高，会误导临床医生用药，造成低血糖。如果患者是一例低血糖患者，会造成低血糖漏诊现象。从某种意义来讲，低血糖比高血糖更危险。曾有学者说过，一次严重的低血糖会抵消一生降糖的努力。因此，血糖监测不仅仅是关注高血糖，更重要的是关注低血糖。

　　提高血糖检测准确性主要有两方面因素：其一，监测仪器本身的精准度和抗干扰能力；其二，操作人员的规范操作。每款仪器可能都有其优势和弱点，在操作时只需采用方法取长补短。对于操作人员，应定期接受培训和考核，定期做好血糖监测系统的质量控制。

　　《国际糖尿病》：与传统血糖监测和实时CGM相比，回顾性CGM的准确度如何？其优越的准确度是如何实现的？

　　包玉倩教授：

　　国内外开展的临床研究表明，回顾性和实时CGM均具有较好的准确性和安全性，而回顾性相对于实时CGM准确度会更高一点，这不仅跟算法不同有关，而且回顾性CGM的报告系统中还有准确度评估数据，方便临床医生可酌情根据临床实际情况判断，对临床分析更有价值。此外，在佩戴回顾性CGM期间，较少受到临时调整治疗的干扰，能比较客观地反映患者的血糖波动规律。

　　《国际糖尿病》：随着科技发展，CGM技术也在不断优化。全新一代专业型回顾式动态葡萄糖监测系统（iPro?2）较上一代回顾性CGM性能更佳。在准确度方面，其在成人中的平均绝对相对差（MARD）仅9.9%，Clark误差栅格分析法A+B区>99%。您如何评价该产品的准确度？基于此，其在指导糖尿病患者管理中的价值是什么？

　　母义明教授：

　　CGM系统（CGMS）的准确度包括数据准确度与临床准确度。数据准确度即CGM所测数据与其匹配的参考数据的一致性，MARD越小，一致性越好。iPro?2在成人中的MARD仅9.9%，提示其数据准确度很好。临床准确度是指根据检测结果做出临床医学决策。常用Clark误差栅格分析法对临床准确度进行评价。当检测数据位于A+B区的比例越高，则认为该检测方法的临床准确度越高。iPro?2在Clark误差栅格分析法的A+B区>99%，显示其临床准确度极高，也是目前所知准确度最高的CGM设备。

　　CGM带来益处是建立在CGMS具有较高精准度的基础之上，因此临床选用CGMS时应考虑其准确度。iPro?2准确度极佳，能更好地指导糖尿病患者个体化治疗与调整改善血糖控制，包括发现隐匿性高低血糖、减少低血糖、减少血糖波动、使HbA1c降低更多。

　　回顾性CGM的适用人群

　　以及iPro?2方便易用

　　《国际糖尿病》：CGM分回顾性和实时两大类。其中，回顾性CGM主要适用于哪些人群？

　　包玉倩教授：

　　《中国动态血糖监测临床应用指南（2012年版）》指出，回顾性CGM主要适用于以下患者或情况，包括：（一）T1DM；（二）需胰岛素强化治疗（例如每日3次以上皮下胰岛素注射治疗或胰岛素泵强化治疗）的T2DM患者；（三）在SMBG指导下使用降糖治疗的T2DM患者，仍出现下列情况之一：1.无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖；2.无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖；3.血糖波动大；4.出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者；（四）妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；（五）患者教育：CGM可帮助患者了解运动、饮食、应激、降糖治疗等导致的血糖变化，因此可帮助患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促进医患双方更有效沟通。

　　此外，合并胃轻瘫的糖尿病患者、暴发性T1DM患者以及特殊类型糖尿病患者等如病情需要也可进行CGM，以了解其血糖谱的特点及变化规律，优化治疗方案。其他伴有血糖变化的内分泌代谢疾病，如胰岛素瘤等，也可应用CGM了解患者的血糖变化特征。

　　《国际糖尿病》：iPro?2已在国外90多个国家和地区应用，在我国也于近日已全面上市。从您对该产品的了解来看，鉴于其方便易用性，在门诊等更广泛糖尿病患者中是否有更广阔应用空间？这些患者应用该产品的益处有哪些？

　　包玉倩教授：

　　iPro?2的主要特点之一就是简单易用，具体表现在：设备组件简单，具有多功能基座，可充电、检测、数据上传；全防水，方便患者淋浴或游泳；体积小而佩戴隐蔽，且无报警处理，大大缩短了使用者的培训时间；患者只需把饮食、运动、所用药物以及指血值用笔记录下来即可，无需操作设备。

　　iPro?2与既往CGM技术的最大不同是省却了校正步骤，佩戴期间无需进行特殊操作，因而可在门诊患者中放心使用这款CGM设备。它能帮助医生更好地了解患者在日常生活状态和药物治疗下的血糖变化情况，从而更好地作出个体化治疗方案的调整以及进行患者教育，最终使患者血糖达标并减少低血糖和并发症的出现。

　　CGM数据分析

　　以及iPro?2全新报告系统优势

　　《国际糖尿病》：CGM数据分析非常重要，也是指导治疗方案的重要依据。在数据分析时，有哪些注意事项？

　　纪立农教授：

　　如果CGM数据被确认有效，则可用于指导治疗方案。临床医生应注意用患者较能理解的监测结果呈现形式（如直观的血糖变化曲线报告），以便在有限时间内与患者进行更好地沟通。在可能情况下，在随访前下载好数据是节约时间的方法。同时，该数据用于医患双方对既往短时间血糖控制情况的评价和讨论，在应用时尤其需重视血糖的波动规律与趋势（而非个别时间点的绝对血糖值）以及造成血糖异常波动相应时间段内的因素和可疑事件（如非就餐时间段的血糖异常升高与加餐，低血糖与剧烈活动等）。

　　《国际糖尿病》：iPro?2专门针对中国医院开发了单机版中文分析报告系统，各种类型图形报告与分析，直观易懂。以您对该产品的了解，您认为这种全新报告将对临床医生和糖尿病患者带来哪些便捷？

　　纪立农教授：

　　该款动态葡萄糖监测系统配置的CARELINKIPRO软件提供专业化报告，血糖评估更直观容易，有利于个体化诊疗。主要特点包括：多日叠加、每日报告、餐时叠加3种报告；可自动生成PDF和TIF文件，方便电子病历传输；中文报告界面，全面分析血糖状况；界面直观，一目了然，有利于教导患者。

　　多日叠加报告：①快速识别趋势；②检查关键统计数据；③查看波动的分布及持续时间：描述测试者整体的连续血糖状况和高低血糖的变化规律；通过该报告，医护人员可以很清楚地了解到指血所监测不到的高低血糖事件，以及监测期间高低血糖的发生频率与程度，从而评估患者当前血糖控制疗法的有效性；医护人员可据此制定或调整治疗方案，减少高低血糖带来的短期和长期并发症的发生风险。

　　每日报告分析：①查看特定日期历史记录；②将波动与行为和用药联系起来；③分析原因和影响：展现每日连续血糖状况以及与治疗和糖尿病管理事件之间的关系；通过该报告，将监测期间患者图谱进行连续描绘，同时结合患者记录，比对患者每日活动（包括餐食、运动、用药等）对患者血糖水平的影响；为患者在餐食、运动和用药调整提供参考。

　　餐时叠加报告：①识别用餐期间的血糖趋势；②研究夜间数据；③分析一天当中特定时间段的波动分布及持续时间：分析用餐及夜间的连续血糖状况；医护人员可以比较患者用餐和血糖变化的相关性，同时重点比较餐后血糖和目标餐后血糖的符合度；从而评估患者饮食控制及控制餐后血糖治疗方案的有效性，并据此制定和调整饮食计划和餐时药物（口降糖药、速效/短效/预混胰岛素等）。