胰岛素治疗基础上的口服降糖药选择

　　编者按：对于很多患者来说，单独使用胰岛素治疗效果不佳，且可能存在低血糖和体重增加等不良反应。因此，联合口服降糖药成为重要的治疗策略。在胰岛素治疗基础上，加用α-糖苷酶抑制剂的效果如何？近日，《国际糖尿病》邀请中国人民解放军总医院第一附属医院尹士男教授和北京中医药大学东方医院谢培凤教授为我们进行了专业解答。现整理两位专家观点，以飨读者。

　　——中国人民解放军总医院第一附属医院尹士男教授和北京中医药大学东方医院谢培凤教授专访

　　含胰岛素治疗的优化降糖策略选择

　　尹士男教授：从理论上来说，应用能模拟生理性分泌的胰岛素，患者发生低血糖风险会减小。另外，在满足治疗需求的基础上，尽量减少胰岛素用量有助于降低低血糖发生风险。若患者残存胰岛功能，可加用口服降糖药以尽量减少胰岛素用量，这样既能减少低血糖发生，又有助于减少长期应用胰岛素可能导致的体重增加。

　　谢培凤教授：糖尿病患者的胰岛功能会随病程延长而逐渐衰退，自我调控能力降低，胰岛素治疗时的低血糖发生率会增高。此时，可将胰岛素治疗改为一天四次，但这样患者会因频繁皮下注射而倍感痛苦，生活质量稍差。胰岛素的降糖疗效毋庸置疑，但若应用得不好，非常容易引发低血糖。因此，我们需正确掌握胰岛素的使用方法，从小剂量起始，若应用过程中血糖波动较大，可选择联合阿卡波糖以控制血糖、减少胰岛素用量并降低低血糖发生风险。此外，应用长效胰岛素治疗时，很多患者未实现良好的夜间血糖控制，会选择增加胰岛素剂量，但这容易发生夜间低血糖，此时可选择在晚餐前加用阿卡波糖，减少胰岛素剂量的叠加，从而减少夜间低血糖的发生。有些患者应用某些剂型的胰岛素治疗后餐后血糖较高，而下一餐的餐前血糖又偏低，此时若不愿换用其他剂型胰岛素，可选择加用阿卡波糖，能够实现平稳控糖。

　　胰岛素与阿卡波糖的联合治疗优势

　　尹士男教授：鉴于胰岛素本身为合成激素，胰岛素治疗时越接近靶目标，越易发生低血糖及体重增加，尤其对于长期使用胰岛素的患者。另外，随着糖尿病病程延长，患者需胰岛素治疗的可能性增加。就胰岛素治疗而言，不仅仅涉及达标问题，还有安全问题。长病程的2型糖尿病患者在使用胰岛素治疗时，可在尽量达标的同时加用其他口服降糖药以减少胰岛素用量，从而降低胰岛素治疗相关风险。临床医生应根据患者的胰岛素治疗情况选择适宜的联用口服降糖药。就口服降糖药而言，若加用能平稳降糖并防止血糖剧烈波动的药物，则能显著提高血糖控制达标比例。胰岛素与阿卡波糖联合是临床常用治疗方案，具有很好的理论基础和循证依据。而且，国内已积累了很多有关阿卡波糖的临床应用经验。众所周知，亚洲人群饮食碳水化合物摄入比例较高，容易引起餐后血糖明显增加及血糖波动，而这可显著增加心脑血管疾病的发生风险。阿卡波糖具有“消峰去谷”即药物分餐作用，有助于更平稳降糖。

　　谢培凤教授：有些患者应用胰岛素后会出现明显的体重增加及血糖波动，可采用胰岛素与其他口服降糖药的联合治疗方案。其中，加用阿卡波糖一方面可防止体重增加，另一方面有助于平稳降糖和减少血糖波动。阿卡波糖还具有服药方便（随餐服用）、对患者生活质量影响较小等优势。此外，阿卡波糖与胰岛素联用时，患者的血糖不会升得太高，空腹胰岛素水平相对偏低，有助于改善胰岛素抵抗。

　　胰岛素与阿卡波糖联合治疗的心血管获益

　　尹士男教授：2型糖尿病是心脑血管疾病的等危症，故其治疗不仅是为了降糖，还需为患者带来心脑血管保护。胰岛素本身对心脑血管的保护是中性的，尽管临床上尚未证实胰岛素对心脑血管事件有不良影响，但也未发现其对心脑血管事件有益，而阿卡波糖、双胍类口服降糖药则对内皮增殖及心脑血管有一定保护作用。因此，从心脑血管保护角度来说，2型糖尿病患者应用胰岛素时，加用上述口服降糖药也非常适合。很多研究尤其是对有关阿卡波糖大型研究的荟萃分析证实，阿卡波糖对心脑血管及内皮细胞具有保护作用。以人群为基础的研究发现，阿卡波糖与胰岛素联用对血糖控制及减少血糖波动均有益，从长期来看，可能会为患者带来心脑血管获益。

　　谢培凤教授：阿卡波糖除降糖外，还可降低血压、改善心血管风险，与胰岛素联用时能减少胰岛素用量。一项研究提示，血液中胰岛素水平过高可引起血压增高，进而加重心脏负担，增加心血管事件发生风险。从这个意义上来说，阿卡波糖与胰岛素联用可减少胰岛素治疗剂量，有助于降低血压、改善心血管风险。因此，阿卡波糖与胰岛素联合治疗对于改善心血管风险是有好处的。阿卡波糖与胰岛素联用可减少胰岛素用量，增加患者愉悦性，相对更经济，并有助于改善患者预后。长远来看，两者联合是比较好的治疗方案。与药物加量相比，选择两种药物小剂量联用有助于增加各自的正作用、减少副作用，能为患者带来更多获益。