编者按
临床上，胰岛素强化治疗的肥胖2型糖尿病（T2DM）患者经常面临因为应用高剂量胰岛素而导致的体重和低血糖风险增加的困境。近期在ExpClinEndocrinolDiabetes上发表的一项最新回顾性研究[1]表明，艾塞那肽可显著改善胰岛素强化治疗控制不佳的肥胖T2DM患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平和体重指数（BMI）。该项研究提示GLP-1受体激动剂艾塞那肽是胰岛素强化治疗控制不佳的肥胖T2DM患者的优化选择。
研究背景和目的
对于肥胖2型糖尿病（T2DM）患者而言，胰岛素强化治疗会带来一定的问题，例如胰岛素应用剂量较高会导致体重增加，并可增加低血糖风险。GLP-1受体激动剂则有助于减少患者对胰岛素的需求，减轻体重和降低低血糖风险。但是，目前有关艾塞那肽对接受胰岛素强化治疗的肥胖糖尿病患者影响的数据有限。近期在ExpClinEndocrinolDiabetes上发表的一项最新回顾性研究对胰岛素强化治疗后控制不佳加用艾塞那肽的肥胖2型糖尿病患者的临床结局进行了分析。
研究方法
研究者土耳其Gulhane军事医学科学院的So?nmezA等人对23例经高剂量胰岛素强化治疗后控制不佳而加用艾塞那肽治疗的肥胖2型糖尿病患者的临床结局进行分析。其中7例患者仍坚持胰岛素强化治疗，16例患者转行基础胰岛素治疗。
研究结果
受试患者的平均年龄为59±10.44岁，平均体重指数（BMI）为41.1±6.8kg/m2，平均糖化血红蛋白（HbA1c）为9.9%±1.5%，平均胰岛素用量为94.1±39.6U。总的来说，中位随访11.22±7.01个月发现，与基线相比，受试患者的平均HbA1c水平显著改善（P=0.019），BMI及总胰岛素需要量均明显减轻（P均<0.001）（如图1）。与随访期间换用基础胰岛素治疗者相比，仍坚持胰岛素强化治疗者的基础胰岛素用量明显更高（P=0.013），但其他人口统计学特征及临床特征无差异，HbA1c、BMI的变化以及总胰岛素用量的降幅也无显著差异。
图1.加用艾塞那肽后患者HbA1c、BMI及总胰岛素用量的改善情况
上述结果提示，艾塞那肽能为胰岛素强化治疗控制不佳的肥胖2型糖尿病患者带来显著获益，在坚持胰岛素强化治疗或换用基础胰岛素治疗基础上加用艾塞那肽均可改善随访12个月期间的HbA1c水平及BMI。
进一步分析显示，治疗前的HbA1c水平是加用艾塞那肽后患者HbA1c变化的显著独立决定因素。另外，研究发现，即使对于某些患者而言，加用艾塞那肽未能显著改善HbA1c，却具有显著减重的益处。
研究结论和探讨
研究者指出，2型糖尿病是肥胖最重要的代谢并发症，胰岛素等很多降糖药物具有增加体重的不良反应。对于胰岛素控制不佳的肥胖2型糖尿病患者而言，增加胰岛素应用剂量无疑会导致更多的体重增加，并增加低血糖风险。目前来说，减重手术似乎是血糖控制不佳的肥胖糖尿病患者最有效的治疗选择。但是，因需要更好体重及血糖控制的患者数量巨大而减重手术又成本较高，且存在一定的围术期风险，我们有必要探寻适合上述患者的其他安全药物治疗选择。
既往已有很多研究证实，GLP-1受体激动剂艾塞那肽能改善超重/肥胖2型糖尿病患者的血糖控制并减重。与其他降糖药物相比，GLP-1受体激动剂与胰岛素联用更容易实现良好的血糖控制，且具有降低低血糖风险和减轻体重的优势。但是，目前有关GLP-1受体激动剂与胰岛素强化治疗联用的相关研究数据较少，结果也并不一致。该研究结果表明，对于胰岛素强化治疗后血糖控制不佳的肥胖2型糖尿病患者而言，加用艾塞那肽能为其带来显著获益，是一种合理的治疗选择。
当然，该项研究为单中心、回顾性研究，样本量较小，因此，存在一定的局限性。未来，有必要进一步开展随访时间更长的前瞻性研究对其结果加以验证。
专家点评
徐进教授
山东省立医院
对于胰岛素强化治疗血糖控制不佳的肥胖T2DM患者，其降糖治疗将面临巨大挑战。无论是继续胰岛素强化治疗还是转换基础胰岛素方案，胰岛素剂量的增加均可能导致体重进一步增加，并增加低血糖风险。此外，肥胖本身可导致胰岛素抵抗增加，不仅增加血糖控制难度，而且导致心血管疾病及死亡风险增加，因此对于肥胖T2DM患者而言，减重与降糖同样重要[2]。本研究发现，对于胰岛素强化治疗效果不佳的肥胖T2DM患者这一难治性人群，联合艾塞那肽治疗可取得满意的控糖和减重效果，这种优化降糖方案为临床医生提供了新的重要思路。
GLP-1受体激动剂艾塞那肽是兼具高效控糖和减重作用的新型降糖药，目前在临床应用时多为与口服降糖药或基础胰岛素联合应用，与胰岛素强化治疗联合应用者较少。从理论上讲，GLP-1受体激动剂与胰岛素强化治疗联用可为患者带来多重获益，包括减少胰岛素用量、降低低血糖风险以及减轻体重等。该研究也证实，艾塞那肽联合胰岛素强化治疗可使患者显著获益，当然这种优化降糖方案仍需在规模更大、设计更严谨的临床试验中进一步验证。艾塞那肽是短效（餐时）GLP-1受体激动剂，在早晚餐前各给药一次，更有助于高度模拟生理性GLP-1分泌，实现全面平稳控糖；且其减重效果明显，尤其可减少内脏脂肪、缩小腰围[3,4]，可作为合并肥胖T2DM患者的优选GLP-1受体激动剂。
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