李延兵教授采访：基于循证 规范治疗

　　编者按

　　目前的2型糖尿病（T2DM）管理强调应以血糖控制为基础兼顾多重心血管危险因素的综合治疗。短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要手段之一，但对其具体指征、治疗方案的选择与胰岛素剂量调整方法以及强化治疗之后续治疗方案如何选择等仍缺乏具体指导。为进一步规范临床T2DM短期胰岛素强化治疗，由中国人民解放军总医院母义明教授牵头的国内10多位顶级临床内分泌学专家共同起草的《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》（简称“指导意见”）预计将于6月初正式发表。关于该指导意见的起草初衷及重要临床意义等问题，《国际糖尿病》对指导意见制定者之一、中山大学附属第一医院李延兵教授进行了采访。

　　李延兵教授

　　国际糖尿病：近期，由国内10多位临床内分泌学专家起草的《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》即将发表。请您谈谈该指导意见的起草背景和目的？

　　李延兵教授：

　　《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》是在母义明教授牵头下共同协商制定的。目前，相关权威指南均明确了短期胰岛素强化治疗在T2DM管理中的有效作用及重要性。该指导意见在明确短期胰岛素强化治疗实施细节的同时，重点强调了应如何具体实施。该指导意见主要针对的患者人群是新诊断的糖化血红蛋白（HbA1c）＞9%或空腹血糖（FPG）＞11.1mmol/L并伴有明显高血糖症状T2DM患者，以及已诊断T2DM且正在接受降糖药物治疗但血糖仍然显著升高或血糖波动较大的T2DM患者，包括正在服用≥2种口服降糖药半大耐受剂量联合治疗3个月以上HbA1c＞9%者或已经使用基础胰岛素或每日2次预混胰岛素且经过充分的剂量调整治疗3个月以上血糖仍然控制不佳(HbA1c≥7.0%)或反复发作低血糖的患者。由于短期胰岛素强化治疗的疗程一般较短，因此，血糖控制的目标主要是FPG和餐后血糖（PPG），不以HbA1c作为治疗目标。

　　在短期胰岛素强化治疗的具体治疗方案及其后续治疗方面，该指导意见重点强调了三种临床治疗的方案，即基础-餐时胰岛素1+3方案、胰岛素泵（CSII）以及每日3次预混胰岛素方案，并进行特点的细致对比。其中，基础-餐时胰岛素1+3方案和CSII可以很好地模拟生理性胰岛素分泌，因此，指导意见明确推荐患者住院期间优先采用基础-餐时胰岛素注射治疗或胰岛素泵（经济条件较好者）治疗方案，可使患者血糖安全、快速恢复到稳定达标状态，且缩短住院时间，患者的治疗满意度更高。

　　国际糖尿病：基础-餐时胰岛素1+3方案是经典的短期胰岛素强化方案，剂量调整是采用基础-餐时胰岛素治疗方案取得更加有效血糖控制的重要方法，您对基础-餐时胰岛素1+3治疗方案的剂量调整有哪些指导建议？

　　李延兵教授

　　基础-餐时胰岛素治疗方案中的调整剂量是比较灵活的。在保持相对恒定的饮食和活动量情况下，可根据患者的体重、病情、生理需要量等估算胰岛素的初始总剂量，按每公斤0.4~0.5个单位起始，然后把总剂量的40%~60%作为基础胰岛素，剩下的剂量作为餐时胰岛素均匀分配至3餐前注射。我们可以通过监测空腹血糖和餐前血糖来调整基础胰岛素的剂量，同时，在优先确保空腹血糖情况下，可根据餐后血糖来调整餐时胰岛素得剂量，直到血糖控制达标。这些具体的调整方法在指导意见中都会有体现。

　　国际糖尿病：患者的病程和胰岛功能是强化治疗后治疗方案选择的重要依据。多项权威指南以及研究推荐新诊断的T2DM进行短期胰岛素强化治疗及其后续治疗。请问您对非新诊断T2DM有哪些具体指导建议？

　　李延兵教授

　　对于新诊断的糖尿病患者，目前的很多研究包括中国的一些循证医学证据提示，血糖水平、胰岛功能的恢复情况、胰岛素的使用剂量和减量速度、停泵后的血糖水平以及葡萄糖醇水平等都可以作为判断患者是否可以停用胰岛素治疗的标准。但是对于具有一定病程的患者，关于其在强化治疗后的后续治疗方案选择上的循证医学证据并不多。在“指导意见”中，针对非新诊断T2DM患者，我们主要推荐一种“先强化，后简化”的治疗模式，即先采用基础-餐时胰岛素方案治疗1~2周，将血糖控制后，再根据患者的病程以及其血糖水平、胰岛功能以及合并症情况来制定后续的治疗方案。这种治疗方案是因人而异的。

　　目前，关于强化治疗后的后续治疗的循证医学证据尚不足，“指导意见”推荐，口服降糖药失效时，经过2周的强化治疗可能恢复对原有口服药的敏感性，可以继续采用原来的口服药治疗；部分患者可能需要启用胰岛素治疗，即从强化治疗过渡到以基础胰岛素联合口服药为主的治疗方案；部分胰岛功能较差、血糖升高水平较高的患者可能需要序贯每天2次以上的胰岛素治疗方案，包括基础-餐时的胰岛素注射方案以及预混胰岛素治疗方案；对于肥胖型患者可以序贯以GLP-1联合治疗为主的模式来进行血糖的后续管理。

　　国际糖尿病：低血糖是胰岛素强化治疗重要的安全性问题之一。请谈谈T2DM患者在选择不同治疗方案进行短期胰岛素强化治疗时，应如何最大限度降低低血糖，尤其是严重低血糖事件的发生？

　　李延兵教授

　　在患者接受短期胰岛素强化治疗过程中，患者个体化的血糖目标、教育、饮食干预、运动管理、胰岛素剂量的调整、血糖监测等均与低血糖的发生有关。在防治对策上，首先，我们要根据患者的个性化特征来设定一个血糖控制目标，对于有较高低血糖风险的患者，目标可以设定宽松一点；对于低血糖风险低的患者，目标可以设定较为严格。其次，在使用胰岛素治疗时，要通过加强血糖监测来避免低血糖的发生。通过血糖监测，我们可以发现血糖的总体趋势，特别是注意自我感觉不到的低血糖的存在。另外，在胰岛素强化治疗期间，除了应及时地调整剂量来避免低血糖发生外，患者还需要配合饮食和运动，按照患者具体的情况制定一个具体的饮食和运动方案。