适合中国人特点的降糖治疗

　　编者按

　　近年来很多研究表明，不同种族人群在2型糖尿病（T2DM）的疾病特点上存在诸多差异。与西方人群相比，中国T2DM患者从发病机制到临床表现均有着自己的特点，相应的治疗策略也存在差异。如何选择真正适合中国人特点的理想口服降糖药对提高降糖疗效、减少不良反应至关重要。《国际糖尿病》编辑部就相关问题采访了中国人民解放军第306医院许樟荣教授、中南大学湘雅二医院周智广教授以及中国人民解放军火箭军总医院李全民教授。现将精华内容摘录如下，与读者共享。

　　一、许樟荣教授访谈：T2DM患者特点之东西方差异

　　INTERVIEW

　　国际糖尿病：在发病机制方面，胰岛素抵抗与β细胞功能障碍是T2DM的两大病理生理机制，而在东西方人群中这两大机制所占比重是否有所不同？

　　许樟荣教授：T2DM在不同种族人群中可呈现出明显差异。从患病率来看，不同地区人群的差别很大，某些南太平洋岛国的糖尿病患病率甚至可高达30%，我国糖尿病患病率约为10%，这与不同的生活方式和遗传背景等多方面因素有关。在我国T2DM患者的发病机制中，与胰岛素抵抗相比，β细胞功能障碍所起的作用更为明显。

　　国际糖尿病：请您从血糖谱方面谈谈东西方T2DM患者之间的差异？

　　许樟荣教授：东西方T2DM患者的血糖谱差异主要体现在餐后血糖方面。我国T2DM患者以餐后血糖升高为主，在新诊断的糖尿病患者中，空腹血糖正常的单纯餐后血糖升高者占近50%，若将空腹血糖和餐后血糖均升高者统计在内，我国T2DM患者约80%存在餐后高血糖。而在欧美T2DM人群中，单纯餐后血糖升高的比例约为20%。美国曾提出在糖尿病的诊断标准中废除餐后血糖的建议，仅通过空腹血糖和HbA1c来诊断糖尿病。我国学者大多不接受该建议，坚持同时使用空腹血糖、餐后血糖结合HbA1c的标准来诊断糖尿病，这正是基于我国以餐后高血糖为主的血糖谱特点，因若仅以空腹血糖为标准，将漏诊将近一半的糖尿病患者。

　　国际糖尿病：在饮食习惯上，东方人群以碳水化合物为主，有研究表明即使进食同样的碳水化合物，东西方人群的血糖反应性也不同，请您详细介绍一下这方面的差异？

　　许樟荣教授：日本学者Kataoka等研究显示，在摄食等量葡萄糖和5种大米（泰国香米、糙米、印度香米、蒸谷米、澳洲长米）后，中国人群峰值血糖水平均显著高于欧洲人群（P<0.01），中国人群进食后2h血糖变化曲线下面积的增量均超过欧洲人群60%以上（P<0.001）。回归分析发现，种族差异是摄食碳水化合物后不同血糖反应的主要影响因素（调整后风险比为1.41，P=0.003）。这种血糖反应性差异体现了机体对葡萄糖的利用度不同，从经济条件的角度来分析，与经济条件较好的西方人群相比，东方人群经济条件较差、生活环境较恶劣，机体对摄入食物（包括葡萄糖）的利用度就更高。多年以前，英国学者提出了T2DM发病机制的“节俭基因学说”，正好阐述了这个道理。以往长期处于饥饿状态的东方人群对葡萄糖的吸收和利用度均较高，且该特性作为一种遗传基因保留下来，这在一定程度上解释了为何我国人群的血糖反应性较高。

　　国际糖尿病：由于存在不同的疾病特点，东西方人群在T2DM的药物治疗方面是否也存在一定差异，临床上如何选择适合中国患者的治疗药物？

　　许樟荣教授：首先要明确的是，即使都是中国T2DM患者，每个人的疾病特点和治疗方案均存在差异，并非所有中国患者均有着相同的特点及治疗方法。但从总体来看，与西方人群相比，我国T2DM患者的确存在碳水化合物摄入比例较高、早相胰岛素分泌缺陷更严重、餐后血糖升高为主等特点，因此在治疗措施上更适合采用针对降低餐后高血糖的药物，包括格列奈类药物和α-糖苷酶抑制剂等。

　　国际糖尿病：2017年是瑞格列奈（诺和龙?）全球上市20年、中国上市17年，作为适合我国糖尿病患者特点的经典降糖药，您认为该药今后的应用前景如何？

　　许樟荣教授：我认为，在新型降糖药不断问世的今天，以瑞格列奈为代表的格列奈类药物既面临着挑战，也将有着很好的应用前景。每种药物都有着自己的独特之处，瑞格列奈的特点包括：①起效快，服用后可迅速控制餐后血糖；②消除快，下一餐前发生低血糖的风险很低；③肾脏安全性高，国内外指南一致推荐其可用于慢性肾脏病（CKD）1~5期全程，且无需调整剂量。因此，本着为合适患者选择合适药物的治疗原则，瑞格列奈在我国T2DM患者中仍将有广阔的应用前景。

　　二、周智广教授访谈：基于国人特点T2DM治疗东西有别

　　INTERVIEW

　　国际糖尿病：近年来很多研究表明，不同种族人群在T2DM的疾病特点上存在诸多差异。在发病机制方面，胰岛素抵抗与β细胞功能障碍是T2DM的两大病理生理机制，而在东西方人群中这两大机制所占比重是否有所不同？

　　周智广教授：相对而言，西方白种人群中T2DM患者的肥胖程度更高、胰岛素抵抗程度更严重，虽然T2DM是由胰岛素抵抗和β细胞功能障碍两方面机制共同驱动，但在白种人中胰岛素抵抗所占的比例更高一些。而在黄种人包括中国人群中，T2DM患者体形相对较瘦，β细胞功能障碍更为显著。

　　国际糖尿病：请您从血糖谱方面谈谈东西方T2DM患者之间的差异？

　　周智广教授：我国T2DM患者以餐后血糖升高为主，而西方人群则以空腹血糖升高为主。造成这种血糖谱差异的原因包括饮食习惯、发病机制、遗传因素等。以饮食结构为例，西方人群饮食结构中蛋白、脂肪的比例更高，东方人群摄入碳水化合物的比例更高，从而导致东方人群进餐后血糖迅速明显升高。

　　国际糖尿病：由于存在不同的疾病特点，东西方人群在T2DM的药物治疗方面是否也存在一定差异，临床上如何选择适合中国患者的治疗药物？

　　周智广教授：与西方人群相比，我国T2DM患者β细胞功能障碍更为显著、饮食结构中碳水化合物比例更高、餐后血糖升高更常见。我国T2DM患者在选择降糖药物时要考虑到以上特点，例如应用改善早相胰岛素分泌的药物（如瑞格列奈）可针对主要病理生理机制进行治疗，显著降低餐后高血糖。对于β细胞功能受损严重的患者，可选择补充餐时胰岛素以控制餐后血糖。

　　国际糖尿病：今年适逢瑞格列奈（诺和龙?）全球上市20年、中国上市17年，请您展望一下其在今后的临床应用前景如何？

　　周智广教授：我认为对于早相胰岛素分泌受损，尤其是处于病程早期的的T2DM患者，瑞格列奈是一个很好的治疗选择。而且该药使用方便，随餐服用，不进餐不服用，有助于提高治疗依从性。因此，瑞格列奈在我国仍有着广阔的临床应用前景。

　　三、李全民教授访谈：适合中国T2DM患者特点的口服降糖药

　　INTERVIEW

　　国际糖尿病：与西方人群相比，中国T2DM患者有哪些特点？

　　李全民教授：东西方T2DM人群在很多方面均存在明显差异。在体重方面，我国T2DM患者偏瘦，体重指数（BMI）在24kg/m2左右，而西方人群BMI约在27~30kg/m2水平。在发病机制方面，中国T2DM患者β细胞功能缺陷，尤其是早相胰岛素分泌缺失更为显著。在饮食结构方面，我国人群的食物中碳水化合物比例相对更高。在血糖谱上中国糖尿病患者餐后血糖增高的人群更多。基于这些差异，我国T2DM患者在治疗手段的选择上也有自己的特点，例如可能更偏重于选择控制餐后血糖的药物；而对西方人群而言，空腹血糖的控制则相对更为重要。

　　国际糖尿病：在血糖谱方面，我国T2DM患者的主要表型特点是什么？

　　李全民教授：关于血糖谱的相关研究很多，几乎所有研究都表明，中国T2DM患者餐后高血糖的比例高于西方人群。杨文英教授牵头的大规模流行病学调查数据显示，我国新发T2DM患者中餐后高血糖的比例约在80%~85%。西方人群的相应数据约为60%~65%。DECODE/DECODA是采用相同的入选标准进行的研究，结果显示亚洲人群存在餐后高血糖的比例大约比欧洲人群高15%。因此，我国T2DM患者血糖谱的特点是以餐后高血糖为主。究其机制，这种血糖谱可能与我国人群早相胰岛素分泌缺陷更为显著、碳水化合物摄入比例更高等因素有关。

　　国际糖尿病：在合并症方面，我国T2DM患者合并慢性肾脏病（CKD）的比例大概有多少？这类患者在选择口服降糖药时需注意哪些问题？

　　李全民教授：糖尿病肾病是T2DM患者的常见并发症，而亚洲人群糖尿病肾病的发病率可能更高。ADVANCE研究显示，在相同的降糖、降压条件下，与西方人群相比，东方T2DM人群的肾脏事件发生风险要高73%。国内研究显示，上海市社区人群研究中，T2DM成人患者合并CKD的比例可高达63%。因此，易并发CKD可以说是中国T2DM患者的一个重要特点。由于大多数口服降糖药物经肾脏代谢，其血药浓度受肾功能不全的影响，因此在选择口服降糖药时，肾脏安全性是重要的考虑因素之一。对我国T2DM患者而言，能兼顾降糖疗效和肾脏安全性的药物更为适合。

　　国际糖尿病：在瑞格列奈（诺和龙?）全球上市20年、中国上市17年之际，请您谈谈在临床中对该药的应用体会是什么？

　　李全民教授：我认为瑞格列奈的特点可总结如下：优秀的胰岛素促泌剂，餐后血糖控制效果尤佳，低血糖发生风险较低，服用灵活方便，适合中国T2DM患者。希望内分泌医生了解瑞格列奈的特点和优势，在临床工作中合理应用瑞格列奈，使其在适合的患者中发挥最大效益。