2016年美国最新糖尿病足临床实践指南的详细解读

　　王主任开讲啦！

　　背景：糖尿病在全球的患病率不断增加，并消耗了越来越多的健康医疗资源，而糖尿病足是糖尿病的关键并发症。为了改善糖尿病足患者的治疗，并提供一个基于循证的多学科治疗方法，血管外科及美国足科医学会，和血管医学会制定了此临床实践指南。

　　方法：委员会使用推荐评估、进展和评价体系的等级，提出了具体的实践推荐。这是基于五个文献的系统评价。

　　焦点：

　　一、预防糖尿病足溃疡；

　　二、负荷；

　　三、骨髓炎的诊断（国际糖尿病足工作组，糖尿病足部感染的诊断和治疗）；

　　四、伤口治疗；

　　五、外周动脉疾病。

　　结果：血糖控制、定期检查足部、病人及家庭教育。推荐高危糖尿病患者使用定制的鞋，包括那些有显著的神经病变，足部畸形，或者以前有截肢史的患者。有足底溃疡的糖尿病足患者(DFU)，推荐装全接触石膏(TCC)或不可移动固定踝关节的靴子。如果怀疑软组织脓肿或骨髓炎，推荐骨探针实验，平片以及MRI。我们提供全面的伤口治疗和各种清创术方法的推荐。至少标准伤口治疗4周后， 糖尿病足溃疡未能改善（伤口面积缩小> 50%)，我们推荐增加辅助治疗。有外周动脉疾病的糖尿病足溃疡病人，血管重建术（外科血管旁路或血管腔内治疗）。

　　结论：指南包括五个关键领域，但没有涵盖复杂条件下的所有方面。随着未来证据积累，我们会及时更新相关推荐。

　　推荐：

　　一、糖尿病足溃疡的预防

　　推荐1：糖尿病患者每年接受医师或有经验者检查脚 (1C级)。

　　推荐2：包括使用Semmes-Weinstein测试（足第1趾和第1、3、5跖骨区域）周围神经病变在内的足检查(1B级)。

　　推荐3：对糖尿病病人和家属进行足病预防教育(1C级)。

　　推荐4：

　　a.反对平均风险糖尿病患者常规使用专业性治疗鞋具(2C级)；

　　b.高危糖尿病患者使用定制治疗鞋具，包括神经病变、足部畸形，或之前有截肢史(1B级)。一项针对糖尿病患者溃疡愈合的研究显示，50%的女性和27%的男性穿鞋归类为危险、不合适！(浅或狭窄头套，没有鞋带，开放脚趾或高跟鞋）。

　　Table. 随访评估的频率

　　推荐5：我们推荐使用适当的血糖控制策略来最小化(糖化血红蛋白< 7%低血糖)减少糖尿病足溃疡和感染的发生率，随后降低截肢的风险(2B级)。一项研究显示183名糖尿病足溃疡患者，糖化血红蛋白每增加1%、伤口愈合率下降0.028cm/天。

　　推荐6：反对用动脉血管重建术来预防DFU(1C级）。

　　二、减轻足部负荷

　　推荐1：足底DFU，用全接触石膏（TCC）或不可移动固定踝关节的步行器(1B级)。

　　推荐2：要求频繁更换辅料的糖尿病足溃疡，推荐用可移动塑形步行器 (RCW) (2C级）。足底溃疡，我们反对使用术后鞋或标准或定制的鞋具来减压 (2C级)。

　　推荐3：非足底的糖尿病足溃疡，推荐使用任何能缓解溃疡部位压力的鞋具，比如外科凉鞋或足跟减压鞋(1C级)。

　　推荐4：糖尿病足溃疡已愈合的高危病人(包括先前有溃疡史、部分足截肢或夏科氏足)，推荐穿带有减压鞋垫的特殊治疗性鞋具来预防新发或复发性溃疡(1C级)。

　　三、糖尿病足骨髓炎的诊断

　　推荐1：有开放性伤口的糖尿病足感染病人，做骨探针(PTB)测试诊断骨髓炎(2C级）。

　　推荐2：所有新发糖尿病足感染的病人，连续感染，做足X线片以寻找骨异常(畸形、破坏)、软组织气体和不透射线的异物(2C级）。

　　推荐3：对于那些需要额外成像(即，更敏感或更特异)的病人，特别怀疑软组织脓肿或骨髓炎，不能确定时，推荐使用核磁共振 (1B级)。

　　推荐4：可疑糖尿病足感染患者，MRI禁忌或不可用时，推荐白细胞或抗粒细胞扫描，最佳选择是结合骨扫描(2B级)。

　　推荐5：糖尿病足感染高危患者，推荐结合骨培养和组织学检查来确定诊断 (1C级)。

　　推荐6：没有骨清创的病人，当诊断不确定、培养信息不合适、或经验性治疗失败时，推荐骨活检 (2B级)。

　　四、糖尿病足溃疡的伤口治疗

　　1、评价和初始治疗

　　推荐1：推荐每1-4周评估与测量糖尿病足伤口大小和愈合情况(1C级)。

　　推荐1.1，推荐评估所有糖尿病足伤口的感染情况；所有感染性糖尿病足溃疡开始用锐利清创；脓肿、气体或坏死性筋膜炎需要紧急手术干预(1B级)。

　　推荐1.2，推荐糖尿病足感染治疗应该遵循IDSA发表的最新指南(未分级)。

　　2、伤口敷料

　　推荐2：推荐使用敷料产品，以保持伤口床湿润、控制渗出、避免伤口周围完整皮肤的浸润(1B级) 。

　　3、清创术

　　推荐3：推荐每1-4周，对糖尿病足溃疡的失活组织、和胼胝周围组织进行锐利清创 (1B级)。

　　推荐4：考虑各种清创技术的优越性缺乏证据，推荐最初用锐利清创；后期再根据临床情况、专业知识和物资可用性、病人的耐受和选择，以及成本效益），选择其他清创方法（蛆虫、水疗、超声波、水凝胶，各种敷料和酶制剂） (2C级)。

　　4、辅助治疗适应症

　　推荐5：标准化治疗至少4周后，糖尿病足溃疡仍无改善（面积缩小> 50%)，推荐选择负压、生物制剂(PDG、活细胞治疗、细胞外基质产品、羊膜产品)、高压氧等辅助治疗。

　　推荐6：标准或先进伤口敷料治疗4到8周后，糖尿病足伤口愈合不理想，推荐使用负压(NPWT)(2B级)。

　　推荐7：标准治疗仍难愈合的糖尿病足溃疡推荐考虑用血小板生长因子(贝卡普勒明)(2B级)。尽管在临床试验中多种生长因子已经被研究，迄今为止，只有PDGF被FDA批准用于糖尿病足溃疡。

　　推荐8：标准治疗仍难愈合的糖尿病足溃疡，推荐考虑使用活细胞治疗，双层角化细胞/成纤维细胞构成，或含有纤维细胞的基质(2B级)。

　　推荐9：标准治疗仍难愈合的糖尿病足溃疡，推荐使用细胞外基质产品，采用非人类真皮细胞或猪小肠粘膜下组织作为一个辅助治疗(2C级)。

　　推荐10：保守治疗4-6周仍难愈合的糖尿病足溃疡，推荐高压氧治疗(2B级)。

　　五、外周动脉疾病和糖尿病足溃疡

　　推荐1.1：推荐糖尿病人50岁时做ABI测量(2C级)。

　　推荐1.2：推荐有糖尿病足溃疡史的患者，先前周围血管病变的检查和治疗、动脉粥样硬化性心血管疾病(如冠状动脉、脑动脉或肾动脉)患者，要每年做下肢和足检查（包括ABI和脚趾的压力）(2C级)。

　　推荐2：推荐糖尿病足溃疡病人每年ABI、踝和足背多普勒动脉波形、趾头的收缩压或经皮氧分压(TcPO2)来评估足部灌注 (1B级)。

　　推荐3：PAD糖尿病足病人，推荐Bypass或腔内成形来血管重建(1B级)。

　　技术和实施：

　　（1）最有可能需要和受益于血管重建术的病人预测，基于美国（血管外科学会）WIfI下肢肢体威胁分类。

　　（2）结合临床判断和客观灌注评估，并结合伤口和感染范围，来选择适当的病人进行血管重建术。

　　（3）长段堵塞疾病、和良好自体流出道病人，可考虑Bypass。

　　（4）组织缺损和糖尿病病人，用静脉管道做Bypass。

　　（5）干预的选择取决于缺血程度、动脉疾病范围、伤口范围、感染存在与否，和可用技术。

　　附录一：

　　可生存型（Viable）- 又称可存活型（肢体活力完好型）：表明短期内没有立即导致组织坏死的威胁。没有持续性缺血疼痛或仅有轻度疼痛，没有感觉缺失或肌力减弱，组织皮温正常，并且多普勒超声在静脉和动脉都可以听到或见到肢体的血流信号。

　　临界威胁（marginally threatened）： 肢体处在危险的边缘，如果治疗及时可拯救肢体。有小的（足趾）或没有感觉缺失，没有肌力减弱，动脉多普勒听不到血流信号，但静脉可以听到或见到血流信号。如果及时治疗尽快解除动脉阻塞，逆转缺血状态可以避免截肢。根据病情特征还可分为 IIa型和IIb型。

　　紧急威胁（Immediately-threatened）： 受到紧急威胁的肢体如果及时恢复血管通畅是可以拯救的。感觉缺失累及范围超过足趾本身，可以伴有静息痛。轻至中度的肌力下降，动脉多普勒信号不能听到或见到，但静脉多普勒信号可以见到或听到。

　　不可逆改变（irreversible & nonviable）：不可逆缺血的肢体有较大的组织坏死（tissue loss）和/或永久性神经损伤。感觉丧失明显，肌力明显减弱伴有瘫痪和可能的僵硬，多普勒动静脉信号消失。尽管开始着手进行治疗，这些不可存活的肢体仍需要大截肢（踝关节以上截肢）。血管再通治疗往往促进截肢后愈合或较低水平截肢。

　　附录二：

　　I级证据：来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；

　　II-1级证据：来自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；

　　II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；

　　II-3级证据：来自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出差异极为明显的结果有时也可作这等级证据；

　　III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

　　A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；

　　B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；

　　C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；

　　D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；

　　I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。