AACE点评 | 尹士男：糖尿病管理使用长期血糖控制标志物的局限性

　　编者按

　　第26届美国临床内分泌医师协会（AACE）年会于2017年5月3~5日在美国奥斯汀召开。本届会议上，美国德克萨斯大学医学院MariaCristinaCaga-anan等人从一例新发低血糖患者管理中总结了糖尿病管理使用长期血糖控制标志物的局限性。《国际糖尿病》特邀解放军总医院第一附属医院内分泌科尹士男教授对该病例进行精彩点评，与广大读者分享。

　　病例概要

　　目的：糖尿病管理的依据是反映长期血糖控制水平的指标。糖化血红蛋白（HbA1c）被广泛用于评价糖尿病诊断及治疗的有效性。另外，当存在干扰HbA1c的因素时，或需要对患者短期内的血糖水平进行评价时，果糖胺是更为理想的指标。然而，本病例提示我们，仅仅通过果糖胺和HbA1c来评估患者的血糖水平具有一定的局限性。

　　病例介绍：患者男性，48岁，血糖控制欠佳，合并糖尿病大血管和微血管并发症。此次因新发低血糖再次入院，入院时HbA1c为5.7%。患者数天前曾因便血入院，治疗后出院。该患者合并有慢性病和溶血性贫血。第1次入院时，在接受2个单位红细胞输注前，其HbA1c为10.4%。两次住院期间，患者血糖水平持续偏高（平均190mg/dl）。考虑到患者目前存在低血糖、家庭血糖监测不足、曾输血且合并溶血性贫血，对其进行了果糖胺检测，结果是257μmol/L（正常200~285μmol/L）。然而，由于患者存在临床蛋白尿、低蛋白血症，用果糖胺评估血糖控制水平并不恰当。因此，我们单纯根据其血糖测定结果来指导胰岛素注射剂量。

　　讨论：HbA1c是红细胞进入血液循环后糖基化的产物，其糖基化的速度取决于葡萄糖浓度。本例患者有多种因素干扰HbA1c水平，包括急性失血和溶血性贫血，这两个因素都会促进红细胞更新。此外，由于患者接受了输血治疗，其HbA1c水平会在短期内较之前发生明显改变。其他蛋白质（如果糖胺）也是经过糖基化的产物，可作为反映平均血糖浓度的标志物。然而，果糖胺水平依赖于白蛋白的半衰期。该患者存在蛋白尿、低白蛋白血症，这些因素会显著改变果糖胺水平，使其不适用于评估该患者的血糖水平。

　　结论：临床医生应该清楚干扰HbA1c及果糖胺反映血糖控制水平准确性的因素。当与HbA1c、果糖胺结果不一致时，患者的临床病史及血糖监测应优先考虑。

　　专家点评

　　郑蕾尹士男解放军总医院第一附属医院

　　糖尿病是威胁全球人类健康最重要的疾病之一，如何加强糖尿病患者的管理是临床医生面临的艰巨任务。其中，血糖监测是糖尿病综合管理的重要部分，全面的血糖监测为糖尿病诊治提供可靠数据，尤其在低血糖防治方面意义重大，但血糖监测领域仍存在一定的难点和挑战，临床医生应清楚各种血糖监测指标的临床意义及局限性，更合理地指导患者治疗。

　　目前血糖监测有多种方式：①HbA1c检测；②血清果糖胺检测；③静脉血浆葡萄糖检测；④便携式血糖仪毛细血管血糖监测，包括患者自我血糖监测（SMBG）及在医院内进行的床边快速血糖检测（POCT）；⑤动态血糖监测（CGM）等。其中，HbA1c和血清果糖胺分别是反映长期和近期血糖平均控制水平的标志物。

　　HbA1c是检测红细胞进入血液循环后糖基化的产物，因此能反映既往2~3个月平均血糖水平，其测定方法有离子交换高效液相色谱法、等电聚焦法、亲和色谱法和免疫化学方法等。影响HbA1c检测结果的因素有多种。首先，任何影响血红蛋白更新速度的因素都可对HbA1c数值产生影响，引起红细胞平均寿命增加的因素会升高HbA1c，能缩短红细胞寿命的因素可降低HbA1c，如本例患者的溶血性贫血等。临床中还要注意一些药物对检测结果的影响，包括维生素C、维生素E、大剂量水杨酸盐、促红细胞生成素治疗等，可使测定结果降低。高甘油三酯血症等疾病状态可使HbA1c水平升高。样本贮存时间与温度也可影响检测结果。

　　血清果糖胺，或称为糖化血清蛋白（GSP），是血清中的蛋白质（约70％为白蛋白）与葡萄糖非酶糖化过程中形成的高分子酮胺结构物质，类似果糖胺，故又称为FMN，其半衰期为17~19天，可反映糖尿病患者近2~3周的血糖波动情况。患者体内血白蛋白的更新速度影响该指标的检测水平，当合并肾病综合征、甲状腺功能异常、肝硬化等疾病时，往往伴有白蛋白转化异常，因此，在评估此类糖尿病患者的血糖水平时，要考虑到影响测定准确性的因素。

　　静脉血浆葡萄糖测定、血糖仪毛细血管血糖测定及CGM等都是点血糖的测定。静脉血浆葡萄糖是通过葡萄糖氧化酶方法测定，是血糖检测的金标准，但反复多次抽血对患者造成较大的不便。血糖仪毛细血管血糖测定简便快捷，应用较为广泛，但也存在多种影响血糖检测准确性的因素。目前临床使用的血糖仪多通过葡萄糖氧化酶（GOD）或葡萄糖脱氢酶（GDH）两种方法检测，GOD血糖仪易受氧气干扰，但对葡萄糖特异性高；GDH血糖仪则易受其他糖类物质干扰。同时，由于血糖仪采用的血样一般为全血，因此在分析检测结果时要考虑红细胞压积的影响，为减少这方面的偏差，有些血糖仪具有红细胞压积校正功能。采血部位局部循环较差时，如休克、重度脱水等情况下，不建议使用毛细血管血糖检测。同时检测结果也受乙酰氨基酚、维生素C、水杨酸等干扰物的影响。CGM是指通过监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平的监测技术，由于测定的并非静脉血或毛细血管血糖值，因此首先应利用分析软件对数据的准确性进行评价，如果未达到“最佳准确度”要求，应结合临床判断来调整治疗方案。

　　在对患者的治疗方案进行调整时，除了要考虑影响各种监测方法准确性的因素外，还应将各种监测方法相结合，全面掌握患者的血糖状况。HbA1c和果糖胺反映患者一段时间内血糖控制的平均水平；而血糖测定是“点”的概念，反映患者即刻的血糖水平。HbA1c由于不受单次血糖升高或降低的影响，能比较全面地反映过去一段时间的平均血糖控制水平，是比较理想的监测糖尿病患者血糖水平的指标，也是调整治疗的重要依据。点血糖的测定也是糖尿病管理必不可少的环节之一。当糖尿病患者血糖波动较大，HbA1c完全有可能维持在正常范围，或存在上述影响红细胞更新的疾病时，其数值就不能反映真正的血糖变化，此时血糖测定的作用是不可替代的，尤其是SMBG，有条件的地方还可采取CGM。

　　总之，血糖监测是糖尿病管理不可缺失的关键一环，HbA1c等反映长期血糖控制的标志物是评估血糖状况的金标准，但具有局限性，检测结果的准确性会受到一些因素的影响，因此需要和血糖测定结果相结合从而提供更全面、更准确的治疗依据。