PUDF访谈 | 韩学尧：目的不“纯” ——筛查不需“治疗”的糖尿病

　　编者按

　　在2017北大糖尿病论坛上，北京大学人民医院内分泌科韩学尧教授就不需“治疗”的糖尿病——葡萄糖激酶突变糖尿病（GCK-MODY）做了专题讲座，通过形象的病例展示强调了这种特殊类型糖尿病的不容忽视性，分享了该类糖尿病的临床特点及筛查要点，为人们更好地认识这种特殊类型糖尿病从而避免过度医疗提供了专业指导。

　　韩学尧北京大学人民医院

　　GCK-MODY——需关注的无需“治疗”特殊糖尿病

　　临床实践中，医生经常会遇到一些对药物治疗反应不佳的糖尿病患者。早在上世纪六七十年代，人们就发现了青少年的成人发病型糖尿病（MODY）这种特殊类型糖尿病。这种特殊类型糖尿病早年发病，呈常染色体显性遗传，不同于传统的1型及2型糖尿病，可通过生活方式干预或口服药物得到满意控制。后来研究发现，MODY存在多种亚型，其中有些MODY患者存在葡萄糖激酶杂合突变，属于GCK-MODY。GCK杂合突变可导致血糖调定点上调，从而导致轻度高血糖。

　　GCK-MODY是最常见的MODY亚型之一，常隐藏在一般人群中。国外的调查估计，CGK-MODY在普通人群中大约占0.11%，在轻度高血糖患者中比例更高（约1%～2%左右）。目前，临床实践中，由于诊断所需的特殊检查技术尚未普及推广，GCK-MODY常被误诊为1型或2型糖尿病；多数GCK-MODY患者被误诊、误治。GCK-MODY患者的主要临床特征包括：①长期稳定处于轻度高血糖状态，即表现为轻度非进展性高血糖；②对常规药物治疗反应较差，正常情况下无需进行降糖药物治疗，可通过生活方式干预得到控制；③并发症少有发生。因此，我们有必要关注和重视这种特殊类型的糖尿病，并对其进行必要的筛查，以避免误诊误治及过度治疗。

　　如何识别GCK-MODY？

　　目前，已报道的GCK-MODY患者两大最显著的临床筛选标准包括：轻度高血糖（空腹血糖5.4~8.3mmol/L，HbA1c5.8%~7.6%）和2小时血糖升幅（OGTT2小时血糖-空腹血糖<4.6mmol/L）。因此，对于新诊断糖尿病患者，若为轻度高血糖则要进一步行OGTT检查做进一步评估；对于偶然发现的无症状高血糖患者，也有必要进行GCK-MODY筛查。临床医生可根据上述两大筛查标准及GCK-MODY的临床特征，依据轻度高血糖、血糖长期稳定、无并发症、正常血脂谱，从医院糖尿病患者中识别GCK-MODY的高危人群做进一步筛查，并对疑似GCK-MODY患者的子女进行血糖筛查。鉴于目前基因测序成本不高，相对于误治所造成的资源浪费可忽略不计，故临床中对于GCK-MODY高危人群有必要及时进行基因筛查。

　　GCK-MODY真的不需要治疗吗？

　　一般GCK-MODY患者可通过积极的生活方式干预得以控制，无需药物治疗，健康生活方式干预适用于每个人。但是，GCK-MODY患者可能会合并2型糖尿病等其他类型，GCK基因其他位点也会发生突变（复合杂合子），与纯合子GCK突变一样，可导致较严重的糖尿病（如新生儿糖尿病），这类病人与MODY不同。因此，临床实践中，医生有必要对GCK-MODY患者进行长期密切观察和随访。

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　　在会议现场，围绕该讲题，韩学尧教授同时接受了《国际糖尿病》记者的采访，现整理专家观点于此，与广大读者分享。

　　何为不需要治疗的糖尿病？

　　实际上，此处所指的不需要治疗的糖尿病是加引号的，并非完全不需要治疗。目前的治疗手段（包括已有降糖药）对这类患者治疗效果较差，应用后血糖变化很小，无法给患者带来太多益处。实际上，不论是否存在血糖增高、糖尿病类型如何，生活方式干预都是必须的。此外，对于葡萄糖激酶突变这种类型的糖尿病，从国内外研究结果来看，其特点是总体来说餐后血糖增幅很小，HbA1c很少超过7.6%，空腹血糖很少超过8.3mmol/L。这种轻度高血糖实际上不至于引起并发症。既然研究已发现这类患者药物治疗效果并不好，因此，我们不需要对其进行过度治疗或不恰当治疗，而是建议其采用健康生活方式干预即可。此外，需注意的是，这类患者有时会合并其他类型糖尿病（如2型糖尿病），故需对其进行长期的观察和随访，随时调整治疗方案。

　　不需治疗的糖尿病的临床关注重点

　　随着健康体检的普及和医疗水平的提高，很多患者在早期就发现了血糖增高，故来医院就诊的轻度高血糖患者越来越多。这些患者中，有些可能存在葡萄糖激酶突变糖尿病，一旦这些患者被误诊为1型或2型糖尿病，可能会导致其接受不恰当的药物治疗。临床实践中，识别和区分这类特殊类型糖尿病，有助于避免过度治疗，节约医疗资源。对于临床医生来说，需要掌握这类患者的临床特点如轻度高血糖。从文献及相关研究数据来看，HbA1c在7.6%以内、空腹血糖在8.3mmol/L以内是比较合适的范围。此外，葡萄糖激酶突变糖尿病患者OGTT检查结果的特点是与空腹血糖相比，2小时血糖升幅较小，一般小于4.6mmol/L，但并非绝对。另外，这类患者的一个特点体现在血脂上，与2型糖尿病患者不同，其血脂往往正常。因此，病史较长的患者若血糖长期保持稳定或血脂从未增高，往往提示需要对其进行一些更特殊的检查包括基因突变的筛查以明确诊断。所以，临床医生要掌握这类患者的特点，观察和回顾干预措施或药物治疗后的效果，不能一味地按照指南规定的路径不断递增药物种类，这样可能得不到很好的效果。

　　不需治疗的糖尿病相关研究进展

　　随着研究的深入，目前越来越多的病例被发现，大家对这种疾病的认识越来越多，总结的数据也越来越让人信服，也提出了一些临床筛查建议。近年来，DiabetesCare、JAMA等杂志都发表了一些有关葡萄糖激酶突变糖尿病的比较好的研究。目前，一些基因测序包括DNA突变筛查等技术价格越来越便宜，应用越来越普及。与长期误诊、误治所导致的医疗资源浪费相比，基因突变筛查相关费用基本可以忽略不计。