代谢手术现状：来自美国的数据分享

　　编者按

　　肥胖的日益流行已成为慢病防控所需面临的一个重要挑战。2017北大糖尿病论坛上，美国密歇根大学ElifAriogluOral教授作了专题讲座，概述了肥胖的流行现状，介绍了代谢手术治疗肥胖的术式选择、结局及可能机制，分享了美国在代谢手术治疗方面的数据与经验。

　　ElifAriogluOral教授

　　美国密歇根大学

　　肥胖的流行现状

　　众所周知，肥胖在全球范围内日渐流行。在美国，肥胖患病率不断增加，目前有超过2/3的人伴有超重或肥胖，其中肥胖[体重指数（BMI）>30kg/m2]者比例可达38%，Ⅲ级肥胖（BMI>40kg/m2）者比例可达8%。随着肥胖的日益流行，糖尿病、高血压、肥胖相关癌症（如胰腺癌、乳腺癌）等相关健康问题的发病率也呈增加趋势，肥胖相关死亡率不断增加。据估计，每年与肥胖相关的死亡数量可达10~30万，肥胖可使人类的预期寿命减少5~20年。此外，肥胖还可影响身体功能、健康、移动性、自尊、心功能及体型，影响个体的生活质量。从这个角度来说，肥胖对人类的健康、生活质量和寿命均有重要影响，积极防治刻不容缓。

　　临床实践中，很多肥胖患者在肥胖的同时，伴有高血压、甘油三酯增高、HDL-C降低，存在以胰岛素抵抗为核心的代谢综合征。代谢综合征可显著增加心血管死亡风险，对于伴有代谢综合征的肥胖患者而言，其心血管疾病的防治更是不容忽视。

　　代谢手术治疗肥胖

　　使肥胖患者体重减轻5%可显著改善其冠脉疾病的危险因素。对于伴有糖尿病的超重患者，积极减重可使总死亡率降低25%，使心血管疾病及糖尿病死亡减少28%。此外，减重（使体重降低≥7%）还能改善非酒精性脂肪性肝炎的脂肪变性、炎症及气球样变性。减重方式可分为非手术治疗及手术治疗两大类，前者包括生活方式干预及药物治疗，后者即代谢手术。就非手术治疗而言，生活方式干预常难以坚持，药物治疗存在很多不良反应，故代谢手术成为肥胖患者减重治疗的新选择和新希望。近年来美国代谢手术的实施数量呈现逐年增加趋势。

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　　术式选择

　　目前，临床上常用的代谢手术方式包括Roux-enY胃旁路术（GB）、可调式胃束带术、袖状胃切除术（SG）及胆汁分流-十二指肠改道术。对密歇根大学的代谢手术调查发现，2014~2016年以SG及GB的应用更多。这可能与“与SG相比，GB的感染及出血并发症发生风险更高，住院时间更长、术后急诊就诊更多”有关。此外，对2006~2015年密歇根代谢手术患者的研究发现，与SG相比，GB患者的30天死亡、严重并发症等不良事件发生率均更高。对美国10家医院代谢手术患者的纵向评估分析显示，与SG相比，GB患者的减重作用似乎更显著。

　　虽然，与药物治疗相比，随机对照临床研究发现代谢手术可更显著减重，但代谢手术的临床应用仍面临很多重要挑战。首先，很多患者会在术后1~2年出现体重反弹，代谢手术作用的持续性或耐久性值得探讨；其次，目前评估代谢手术结局的研究随访时间相对较短，很少能持续5年以上。

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　　长期结局

　　近期开展的瑞典肥胖受试者研究发现，代谢手术可显著降低肥胖患者尤其是BMI>41kg/m2者的长期死亡率；代谢手术干预10年可显著改善高甘油三酯血症、高胆固醇血症、糖尿病、高血压等合并症，有助于改善非酒精性脂肪性肝病，减轻肝脏脂肪变性、炎症及纤维化。STAMPEDE研究5年随访结果显示，对于伴有控制不佳的2型糖尿病的肥胖患者，与药物治疗相比，代谢手术还能显著降低HbA1c，增加HbA1c<6%的患者比例，并可更显著减重，降低甘油三酯，减少胰岛素应用和显著改善生活质量。意大利一项研究5年随访发现，与药物治疗相比，代谢手术可更显著促进伴有2型糖尿病的肥胖患者糖尿病缓解，并可显著改善血脂、心血管危险因素，减少药物应用。这些研究均提示，代谢手术有助于帮助肥胖患者实现良好的血糖控制，减少和改善心血管危险因素，可作为肥胖患者2型糖尿病治疗的新方法。正因如此，目前代谢手术已被推荐用于治疗Ⅲ级肥胖及血糖控制不佳的Ⅱ级肥胖患者。

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　　相关机制

　　近年来，人们积极开展研究探寻代谢手术减重及促进糖尿病缓解的潜在机制。首先，研究发现，其作用可能与限制吸收和导致吸收不良有关，但该机制无法解释代谢手术后血糖代谢的快速缓解。其次，代谢手术可增加GLP-1及PYY水平，增加胆汁酸分泌，减少生长素分泌，减少食欲；再次，代谢手术可刺激β细胞增殖及胰岛新生，增强葡萄糖诱导的胰岛素分泌。另外，代谢手术还可改善肠道菌群，促进代谢重组。这些都可能是代谢手术减重及促进糖尿病缓解的可能机制。

　　结语

　　对于病态肥胖患者，代谢手术短期来说是一种安全有效的治疗选择，长期来说有助于改善患者的血糖稳态和减少心血管危险因素。未来，进一步积极了解代谢手术的作用机制有助于探寻有效的非手术治疗方法。