童南伟：评价糖尿病酮症酸中毒的诊断标准

　　编者按

　　第26届美国临床内分泌医师协会（AACE）年会于2017年5月3~5日在美国奥斯汀召开。本届会议上，美国堪萨斯大学医学中心AhmadYehya等人展示的一项研究对糖尿病酮症酸中毒的诊断标准进行了评估。《国际糖尿病》特邀四川大学华西医院内分泌代谢科童南伟教授对该研究进行精彩点评，与广大读者分享。

　　研究概要

　　目的：目前，美国糖尿病学会（ADA）有关糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断标准为：出现尿酮体、高血糖（血糖≥250mg/dl）和血清碳酸氢盐（HCO3-）≤18meq/L。但需要注意的是，血清HCO3-浓度对DKA不具有特异性。此外，ADA对糖尿病状态下的推荐实验室检查为尿酮体检查，而该检查是一种定性检查，且不能检测DKA状态下主要的酮体成分——β-羟丁酸（βOHB），因此不应该被用于诊断DKA。鉴于上述缺陷，作者建议将βOHB≥3.8mmol/L纳入DKA诊断标准。

　　方法：作者用βOHB≥3.8mmol/L来定义DKA，回顾了2012~2016年满足该诊断的成人患者入院记录，评估ADA标准的敏感性和特异性。

　　结果：阴性或微量尿酮体被认为与DKA诊断不一致，而少量、中等量或大量尿酮体被判断为与DKA诊断相符合。在回顾了224例成人DKA患者和151例有糖尿病而不伴有DKA（βOHB<3.8mmol/L）患者的记录后，作者发现，在DKA患者中，有17%的患者血清HCO3-＞18meq/L，这与先前的报道一致。而有21%的DKA患者尿酮体为阴性或微量，有4%的DKA患者血糖<250mg/dl。此外，有7%的DKA患者的尿酮体和血清HCO3-同为阴性。在不伴有DKA的糖尿病患者中，有17%的患者有少量到大量的尿酮体，18%的患者有血清HCO3-≤18meq/L，并且有4%的患者同时具备少量到大量的尿酮体及血清HCO3-≤18meq/L。因此，用βOHB定义的DKA患者中，有35%的患者不满足1个或多个ADA的DKA实验室诊断标准，而在不伴有DKA的糖尿病患者中，有31%的患者满足了该标准中的血清HCO3-和/或尿酮体的诊断条件。

　　讨论：当糖尿病患者因DKA或者无DKA而是基于βOHB而被收入院时，有潜在的不符合ADA关于DKA诊断标准的可能。尤其是血清HCO3-和尿酮体结果经常与βOHB的结果不一致。考虑到尿酮体检查和血清HCO3-≤18meq/L对DKA来说并不具有特异性，这种不一致并不奇怪。作者认为，他们的研究结果提出了将血清βOHB作为诊断DKA标准的依据。至少在住院患者中，有足够的DKA证据来验证该检查的可行性。

　　结论：在诊治DKA患者时，虽然βOHB检查结果不应取代临床判断，但它可增加诊断的精确性。

　　专家点评

　　刘钰琪童南伟四川大学华西医院

　　酮症酸中毒（KA）的原因：酮症酸中毒主要是任何原因造成了血中酮体成分升高同时失代偿，因而发生代谢性酸中毒。血酮体成分中，最重要的是βOHB。虽然它的血中浓度影响因素较多，如呼吸、肝、肾等功能，但它是决定是否发生酸中毒的最重要物质。

　　KA的诊断βOHB切点：不同文章对KA时血中βOHB浓度的切点值存在一定差异，综合起来多数专家认为βOHB在3.5mmol/L左右可能是较为合理的切点。

　　DKA的诊断：由于DKA应该特指发生于糖尿病，且血糖水平＞13.9mmol/L，且同时达到KA的诊断标准，否则一般不能诊断DKA。

　　糖尿病患者发生的KA不一定是DKA：糖尿病患者若没有明显高血糖，但达到了KA的诊断标准，不应该是DKA。比如，患者血糖控制尚可，其他影响βOHB的因素如前所述，或饥饿或碳水化合物摄入不足，也会发生KA。

　　尿酮体影响因素太多：除了文章的解释外，还受肾功能、膀胱排泄等影响，因此尿酮体与血βOHB不一定匹配，造成治疗后尿酮体较血βOHB滞后，临床可能误判。