糖尿病合并冠心病，如何治疗和运动？

　　冠心病是“糖心病”的最常见类型，大约占80%。与普通冠心病人相比，糖尿病人冠心病的病情更加复杂，治疗难度更大。在治疗方面，可采取药物治疗与非药物治疗相结合，除了严格控制血糖以外，还要积极采取降压、调脂、抗凝等措施。

　　一、重视非药物治疗

　　改变不良的生活习惯，低盐低脂肪低热量饮食，在心脏允许的情况下坚持适度有氧运动（如快步走、慢跑等），积极控制体重，限酒戒烟，保持作息规律及心态平和。

　　二、控制高血糖、避免低血糖

　　高血糖固然会伤及心脏，但低血糖对心脏的危害更大。因此，糖尿病人必须合理控糖，尤其要重视对餐后高血糖及血糖波动的控制，同时要尽量避免低血糖，因为低血糖可能加重心肌缺血、诱发心肌梗死等严重心血管事件。

　　普通糖尿病患者要求将空腹血糖控制在6.1mmol/L以下，餐后血糖控制在8.0mmol/L以下，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0％以下。但对于老年人以及合并冠心病的糖尿病患者，空腹血糖不超过7.0mmol/l，餐后血糖在8～10mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）在7.5%～8.0%就可以。

　　在降糖药物当中，双胍类药物、α -糖苷酶抑制剂有助于降低体重、改善胰岛素抵抗、具有确切的保护心脏的作用，可以减少心梗等严重心血管事件的发生，因此，比较适用于合并冠心病的糖尿病患者。格列酮类药物（如罗格列酮）虽可改善胰岛素抵抗、减轻腹型肥胖，但因可导致水钠潴留及浮肿，故有心功能不全及浮肿的糖尿病患者禁用。

　　三、严格控制血压

　　UKPDS研究显示，收缩压每下降10 mmHg，舒张压每下降5 mmHg，可使糖尿病任何相关终点事件下降24%、心肌梗塞发生危险下降44%，因此，糖尿病患者应把血压控制在130/80 mmHg以下。

　　糖尿病合并高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），这两类药物对糖代谢和脂代谢无不良影响，并且还具有心肾保护作用。

　　此外，长效钙离子拮抗剂（CCB）也是个不错的选择。β-受体阻滞剂对糖尿病人虽不是绝对禁忌，但由于它会掩盖低血糖症状，加重“胰岛素抵抗”，故一般不用，如果患者病情确实需要用，则应使用高选择性β1-受体阻滞剂。大剂量的利尿剂会引起血糖、血脂、血尿酸升高，故糖尿病人，尤其是合并高尿酸血症或痛风的患者应慎用。

　　四、纠正脂代谢紊乱

　　糖尿病同时合并冠心病属于极高危人群，血脂治疗目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）严格控制在1.8mmol/L（70mg/dL）以下，药物首选他汀类。但对甘油三酯（TG）＞5.7mmol/L的患者，首要治疗目标是降低甘油三酯（TG）水平，以防急性胰腺炎发生，药物首选贝特类或烟酸类。

　　五、抗血小板治疗

　　阿司匹林具有抗血小板聚集、降低血粘度的作用，可常规用于糖尿病患者心脑血管事件的一级预防和二级预防，用量通常为75～150毫克/天。此外，还可选择氯吡格雷和西洛他唑。

　　六、扩冠、活血化淤、抗凝及溶栓治疗

　　药物可以选择单硝酸异山梨酯、银杏叶制剂、丹参、低分子肝素等等。一旦发生急性心梗，应予早期溶栓（尿激酶、链激酶等）治疗，具体指征和方法同一般急性心梗病人。

　　七、血运重建治疗

　　内科治疗无效者，可根据患者的具体病情，采用经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA）、冠脉支架置入术或者冠状动脉搭桥（CABG）治疗。但由于糖尿病性冠心病患者的冠状动脉病变往往以多支、弥漫性病变为主，这使许多糖尿病病友失去了选择PTCA的机会。另有文献报道，糖尿病合并冠心病的病友采用PTCA或其他冠脉介入治疗后出现再狭窄的几率比较高，因此，做这类治疗时应当慎重。

　　专家提醒：

　　（1） 合并心脏自主神经病变的糖尿病患者，在服用硝酸甘油、钙离子拮抗剂（如硝苯地平）等药物时，可能会诱发或加重“体位性低血压”；

　　（2）糖尿病患者心绞痛发作时，同样可以服用硝酸甘油、速效救心丸等药物缓解症状，但对β-受体阻滞剂应慎用，因为这类药物可抑制交感神经兴奋、掩盖低血糖症状，使得病人在出现低血糖时不容易被察觉，此外，还可能加重心功能不全及心脏传导阻滞，应当引起注意。

　　运动可加重心脏负担，使血浆容量减少和血管收缩，并诱发心绞痛、心肌梗死及心律失常等危险，若有潜在的冠状动脉疾患可导致猝死。那么合并冠心病的糖尿病患者该如何运动？

　　糖尿病患者的治疗需要遵循五驾马车原理，其中运动治疗这一驾马车不可或缺，因此我们给患者不仅要强调科学饮食，同时也要敦促其规律运动。糖尿病患者的运动要科学、有效，遵循个体化原则，尤其要注意运动安全，除了谨防低血糖之外，还应该小心运动不当诱发和加重心脑血管疾病。

　　一

　　运动为什么会诱发和加重心血管疾病

　　运动可加重心脏负担，使血浆容量减少和血管收缩，并诱发心绞痛、心肌梗死及心律失常等危险，若有潜在的冠状动脉疾患可导致猝死。因此，对于2型糖尿病患者，在运动方案实施前需全面估价其心脏情况，包括心电图及运动负荷试验，并了解心功能情况，排除潜在的心脏疾病。

　　二

　　冠心病患者运动的获益

　　除了运动禁忌之外，建议合并冠心病的糖尿病患者规律运动，这类患者运动有三大获益。

　　1、关于血压：对于大肌群的节律性运动，可使运动中毛细血管大量开放，从而降低外周血管的阻力，降低血压。研究表明，体力锻炼对于轻度和中度高血压有显著影响，通过耐力性运动可将收缩压和舒张压降低8～10mmHg，但是对于重度高血压似乎没有什么影响。

　　2、关于血糖：规律运动有利于增强糖尿病患者胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，从而改善糖代谢异常，降低血糖。

　　3、关于血脂：运动有助于改善糖尿病患者脂质及蛋白质代谢紊乱。运动初期肌糖原是主要的供能物质，但随着运动时间的延长，肌糖原逐渐耗尽，葡萄糖和游离脂肪酸供能变得重要起来。运动时脂肪组织的脂肪动员加强，研究表明，中等强度运动可使脂肪氧化增加10倍，从而减轻脂肪组织、骨骼肌细胞内的脂质沉积。

　　三

　　糖尿病合并冠心病患者的运动建议

　　看看指南怎么说

　　中华医学会糖尿病学分会2012年发布了《中国糖尿病运动治疗指南》，从循证学的角度对糖尿病患者的运动进行了指导，那么，对于合并冠心病的糖尿病患者应该如何科学合理地运动呢？我们来看看该指南怎么说？

　　建议1：虽然说运动会增加心脏负担，但冠心病并非运动的绝对禁忌证。运动前应先评估患者心功能，采用美国纽约心脏学会（NYHA）评级方法。

　　关于心功能分级：

　　NYHA I级：患者的活动量不受限制，日常活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

　　NYHA II级：患者体力活动受到轻度限制，如日常体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息时无自觉症状。

　　NYHA III级：患者体力活动明显受限，从事轻于日常的体力活动时即引起上述症状。

　　NYHA IV级：患者不能从事任何体力活动，休息状态下亦出现心衰或心绞痛症状，体力活动后症状加重。

　　建议2：运动不仅有利于血糖控制，同时有利于促使冠状动脉侧支循环开放，改善心肌供血和心肌功能。但对于心功能受损严重者需要采用间歇运动的方式，遵医嘱。

　　建议3：糖尿病合并心脏病患者要避免诱发心绞痛等，锻炼一般以节律比较缓慢，能使上、下肢大组肌群适当活动的项目，比如太极拳、步行、骑车等。

　　建议4：以心电运动试验所获得的最高心率，再取其60％～65％作为靶心率，建议每次20～45分钟，最长不要超过1小时，每周3～4次。不宜进行强度过大，速度过快的剧烈运动，尤其是激烈的竞赛活动。

　　三

　　糖尿病合并冠心病患者运动注意事项

　　1、运动锻炼的禁忌：

　　糖尿病酮症酸中毒、空腹血糖＞16.7mmol/L、增殖性视网膜病、肾病（血肌酐＞1.768mmol/L）、严重心血管疾病（心绞痛发作3天之内，有心衰预兆，严重心律失常，心肌梗塞后病情不稳定， 或处于其他急性病发作期间），不建议运动锻炼。

　　2、循序渐进的原理：

　　运动前2小时内不饱餐或饮用令人兴奋性的饮料，每次运动开始时应进行准备活动，结束时也不应骤然停止，避免突然增加运动量；在锻炼前的4～8周有条件可用心电监护其心率情况。

　　3、紧急情况处理：

　　在运动中如出现腹痛、胸痛、呼吸困难、气短或气短加剧、头晕、恶心、呕吐、心悸、虚弱、出虚汗、极度乏力或心绞痛发作等情况时应立即停止，必要时就医；冠心病有不稳定心绞痛者，先行心脏病专科处理。