二甲双胍用于老年2型糖尿病治疗的优势

2017-04-13 来源：糖医生医生版标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：SoliniA等的意大利研究根据eGFR和年龄对老年T2DM患者（平均67岁）分层分析发现，二甲双胍组心血管事件风险均降低。

　　老年T2DM疾病特点及治疗策略

　　纪立农教授指出，中国老龄化严重，老年T2DM患病率显著增高。研究发现，72.4%的新诊断老年T2DM患者存在高胰岛素血症。DavidM等的研究表明，胰岛素抵抗是T2DM发病始动因素并贯穿疾病始终。然而，老年患者不能及时感知低血糖，故较易发生严重低血糖。BramlageP等的研究证实，年龄≥70岁的老年糖尿病患者低血糖发生率显著高于<60岁者，且老年患者无症状低血糖发生率显著增高。一项在中国4个城市门诊1524例T2DM患者（平均63.3岁）中开展的横断面调查显示，中国T2DM患者各种并发症发生率随病程延长而增高，其中心血管并发症尤甚（如下图）。一项荟萃分析表明，糖尿病患者的心血管事件风险增加2~4倍。另有研究发现，80%的糖尿病患者死于心血管并发症。

　　▲中国T2DM患者并发症随病程变化情况

　　基于以上特点，老年T2DM管理应兼顾“治”与“止”的平衡。“治”即控制血糖达标，在降低低血糖风险前提下，尽量将血糖控制在理想范围内。“止”即安全降糖，选择降糖药物时，应尽量避免低血糖风险。只有这样，才能降低老年T2DM并发症与死亡风险，提高生存质量。

　　二甲双胍用于老年T2DM的治疗优势

　　①国内外权威指南推荐的一线首选降糖药：IDF、AACE、ADA、CDS及CSE等国内外权威指南均推荐二甲双胍为T2DM患者一线首选与全程用药，2013年IDF老年T2DM管理指南及中国《老年糖尿病诊疗措施专家共识》亦推荐其为老年T2DM患者首选用药。

　　②针对病理生理机制治疗，改善胰岛素抵抗：二甲双胍通过改善胰岛素抵抗，来减少肝糖输出、提高肌肉组织对葡萄糖的摄入及利用、降低游离脂肪酸水平、延迟小肠吸收葡萄糖、升高GLP-1水平，从而全面控制T2DM的空腹血糖（FPG）及餐后血糖（PPG）。

　　③强效降糖，低血糖发生率低：2013年中国T2DM防治指南指出，二甲双胍降糖强效[糖化血红蛋白（HbA1c）下降1%~1.5%]，且无低血糖风险。田慧教授等的研究显示，二甲双胍治疗的老年T2DM患者，同样能显著降低FPG、PPG及HbA1c，且单用二甲双胍治疗者无低血糖发生。

　　④心血管获益，降低死亡率：SoliniA等的意大利研究根据eGFR和年龄对老年T2DM患者（平均67岁）分层分析发现，二甲双胍组心血管事件风险均降低。SPREAD研究显示，二甲双胍治疗T2DM伴冠状动脉疾病（CAD）患者（平均63岁）的心血管风险较格列吡嗪降低46%。美国一项队列研究发现，二甲双胍治疗老年T2DM患者（平均74岁）的死亡风险比磺脲类降低31%。REACH多国研究发现，二甲双胍治疗T2DM伴动脉粥样硬化患者（平均68岁），全因死亡相对风险较其他降糖药下降24%。GosmanovaEO等的研究显示，联用二甲双胍显著提高胰岛素治疗老年T2DM患者（平均63岁）的生存率。2015AACE指南中，二甲双胍是唯一被推荐有明确心血管获益的降糖药。

　　▲二甲双胍治疗后FPG、PPG及HbA1c均显著下降

　　二甲双胍与肝肾：误区解读二甲双胍不经肝脏代谢，无肝脏毒性，且90%由肾脏排泄，不会引起肾脏损伤。RachmaniR等的研究纳入393例使用二甲双胍并患有肾功能不全的患者，随机分为两组，一组继续使用二甲双胍，一组停用。观察4年发现，继续使用组与停用组在血清肌酐和尿蛋白方面无显著差异，且前者有降低血清肌酐和尿蛋白趋势。COSMIC研究在3084例>65岁老年患者的二甲双胍治疗中未观察到乳酸酸中毒发生。

　　各国指南关于二甲双胍在不同肾功能分期有不同推荐（表1），只有我国指南对eGFR在45ml/min/1.73m2以下者推荐禁用或停用。然而，有研究显示，我国大多数老年人肾功能正常，eGFR<60ml/min/1.73m2者比例仅9.2%。HamppC等调查发现，2003~2012年，美国二甲双胍应用率逐年升高，是使用最广泛的降糖药。GreggEW等研究指出，1990~2010年，美国成人糖尿病患者人数增加3倍，但糖尿病患者急性心肌梗死、卒中、截肢及高血糖死亡比例下降超过50%，反映了遵循指南治疗有利于临床结局改善。

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