正常体重2型糖尿病患者用药首选二甲双胍

2017-04-13 来源：糖医生医生版标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：二甲双胍作为首选药物的临床优势BerkowitzSA等关于糖尿病患者首选降糖药物的疗效比较研究（n=15516）显示，

　　正常体重T2DM患者病理生理机制

　　李启富教授讲到，胰岛素抵抗是T2DM发病的始动因素，并贯穿疾病始终。肥胖是胰岛素抵抗的一个重要因素。然而，正常体重T2DM患者若存在腹型肥胖及内脏脂肪堆积，也会导致胰岛素抵抗。CareyDG等的研究纳入22例健康女性志愿者，发现内脏脂肪越多，胰岛素抵抗越严重。

　　一项中国研究发现，正常体重T2DM患者的胰岛素抵抗显著高于非糖尿病患者。胰岛素抵抗和β细胞功能受损均可导致肝糖输出增加，从而升高FPG和PPG。一项日本研究提示，亚洲正常体重T2DM患者比肥胖患者的肝糖输出更明显。研究表明，二甲双胍通过能量调节器AMPK途径改善胰岛素抵抗，减少肝糖输出，同时调节体重，但不过度减重。

　　▲正常体重T2DM患者比非糖尿病患者胰岛素抵抗已显著增高

　　二甲双胍用于正常体重T2DM患者的获益

　　①强效降糖，不受体重指数（BMI）影响：MARCH研究受试者BMI处于19~30kg/m2，从该研究可见，二甲双胍可有效降低中国新诊断T2DM患者的FPG、PPG和HbA1c水平。另一项中国研究显示，二甲双胍对不同BMI组的新诊断T2DM降HbA1c达1.8%，且组间无统计学差异。

　　②降低心血管风险，不受BMI影响：SPREAD研究显示，与格列吡嗪相比，二甲双胍使T2DM伴CAD患者（平均BMI约为25kg/m2）心血管事件风险降低46%。国外研究如UKPDS及其10年随访、REACH、HOME及SPREAD-DIMCAD研究也显示出二甲双胍的心血管获益，可降低不同BMI的T2DM患者心血管风险（图4）。而且，二甲双胍也是2015年AACE指南推荐唯一认为有心血管获益的降糖药。

　　③胃肠道耐受性，不受BMI影响：纪立农教授研究最新亚组分析发现，不同BMI的T2DM患者二甲双胍胃肠道反应发生率无显著差异，且多为轻中度，大多在1周内缓解。

　　④适度减重，不过度减重：纪立农教授的研究显示，二甲双胍使肥胖患者体重平均下降2.9kg，超重患者下降2.8kg，正常体重者降幅最小，为1.5kg。这说明，二甲双胍的减重作用取决于基线BMI，基线BMI越高，减重作用越明显，且不会过度减重。

　　▲二甲双胍降低不同BMI的T2DM患者心血管风险

　　指南共识：二甲双胍作为正常体重T2DM患者的首选及剂量推荐2010年及以后的中国T2DM指南均表示，无论BMI高低，只要不存在禁忌证，二甲双胍都作为T2DM患者的首选用药，并应一直保留在糖尿病治疗方案中。

　　《二甲双胍临床应用专家共识》也推荐二甲双胍作为正常体重T2DM患者的首选用药，在可耐受情况下，逐渐加量至最佳有效剂量2000mg/d。TimminsP等的药代动力学研究显示，二甲双胍1000mgbid可维持24小时有效血药浓度。

　　2014年JAMA刊登的系统综述指出，二甲双胍不损伤肾脏，在轻中度肾功能不全（eGFR30~60ml/min/1.73m2）患者中应用，药物水平维持在治疗窗内，乳酸浓度无显著升高。2015ADA/EASDT2DM管理声明允许对轻至中度但病情稳定的慢性肾病患者予以二甲双胍治疗，仅在eGFR＜30ml/min/1.73m2时停用。

　　真实世界数据：二甲双胍作为首选药物的临床优势BerkowitzSA等关于糖尿病患者首选降糖药物的疗效比较研究（n=15516）显示，使用二甲双胍患者日后加用其他口服药者比例最低（24.5%，P均<0.001），且首选二甲双胍者日后加用胰岛素比例也最低（5.1%）。我国一项T2DM口服药物治疗模式调查（n=9872）得出相似结论，即首选二甲双胍患者日后改变治疗方案者比例最低。这两项有关口服药物应用的大规模研究充分证明了二甲双胍用于T2DM一线治疗的意义。