[ADA2013]OPENING研究中的2型糖尿病结构化教育管理

　　柳洁教授山西省人民医院

　　《国际糖尿病》：糖尿病自我管理教育是糖尿病管理方案中的重要组成部分，许多糖尿病指南推荐，糖尿病教育应在初诊时即开始。据我们所知，您曾在山西省开展了糖尿病自我管理的调查研究，结合该调查结果，您认为我国糖尿病教育现状中存在哪些不足？

　　柳洁教授：各国指南均认为，糖尿病患者从诊断时间点开始就应该接受规范系统化的糖尿病教育。我国在这方面也做了一定的工作，特别是成立了糖尿病教育学组，纪立农教授及郭晓蕙教授都非常重视这个问题。中国糖尿病指南也将糖尿病教育列到了非常醒目的位置。但是，坦率地说，我国虽然也在做糖尿病教育，但还缺乏一支规范、全面的包含各种资质的营养师、运动师、教育师的教育队伍。目前的队伍主要还仅仅局限于医生及护士。所以，我认为我国糖尿病教育队伍的建设还是一个亟需解决的重要问题。我们山西也在开展糖尿病教育，我们在努力做好这方面的工作。但是，很多医疗机构还没有教育护士这样的岗位，无法给教育从业护士一个正式的身份。因此，虽然教育是在进行，但还需要更进一步地呼吁行政部门及医院领导部门在内的各行各业来共同关注这一问题，真正使糖尿病教育正规化、系统化、全面化。

　　《国际糖尿病》：您是OPINING研究的主要研究者，该研究中结构化教育方案是如何具体实施的？

　　柳洁教授：OPINING研究是我国目前最大的、针对2型糖尿病教育的研究。其不仅是给患者规范的饮食治疗、运动治疗及药物治疗，更重要的是针对每例患者的不同特点给予结构化、系统化、以个人为中心的教育。这种教育的特点是针对如何进行规范的胰岛素注射、严格的血糖监测，从而达到更好的疗效。该研究发现，两组患者的HbA1c都得到了很好的控制（降幅超过2%，达标率高达40%）。但是，与对照组相比，试验组获得更好的管理效能。经过8次随访，与对照组相比，试验组自我管理能力的提高更显著。

　　结构化管理以患者为中心，是适合每一例患者的教育方式。具体来说，它必须包含四方面。首先，规范的教育制度要适宜每例患者的特点，是个体化的一对一的教育。其二，教育者必须具有资质、经过系统化培训。其三，整个教育过程有质量控制。其四，对最终的结果进行评估。

　　《国际糖尿病》：OPENING研究中，精蛋白重组人胰岛素重和林M30与结构化管理相结合实现了良好的糖尿病管理。在临床实践中，对于接受人胰岛素重和林M30治疗的患者，在教育和管理方面应当尤其关注哪些方面？请您介绍一下您的经验。

　　柳洁教授：OPENING项目实际上对新近接受胰岛素治疗（即口服降糖药治疗失效后开始胰岛素治疗）的患者选用了重组精蛋白胰岛素重和林M30行起始治疗。这部分患者经过结构化教育和胰岛素治疗后，糖尿病得到了非常好的控制。在这里我们可能需要反思一个问题。当前很多胰岛素剂型在不断出现，预混胰岛素及预混胰岛素类似物似乎有要替代胰岛素的趋势。但我个人认为，对一部分患者，如合并低血糖或血糖控制差的患者，可能需要应用胰岛素类似物。但是，胰岛素本身具有非常重要的存在价值。UKPDS及DCCT等研究都是采用胰岛素并非胰岛素类似物来进行试验的。这就说明，在控制血糖方面，人胰岛素仍然是一个非常重要的武器。因此，无论哪一种胰岛素治疗，更关键的是患者接受教育后对胰岛素治疗的掌握能力，包括注射治疗及血糖监测的规范化。这些才是影响疗效的更重要的因素。