ChristianA.Schneider教授德国科隆大学
糖尿病及慢性肾脏疾病(CKD)患者存在较高的心血管疾病(CVD)发生风险。该研究是对PROactive试验(thePROspectivepioglitAzoneClinicalTrialInmacroVascularEvents)的事后分析,评估了5154例伴有糖尿病及大血管疾病的患者中CKD与CVD发生率之间的相关性以及吡格列酮对复发性CVD的影响。结果发现,共计有597例(11.6%)患者伴有CKD(估计肾小球滤过率eGFR<60ml/min/1.73m2)。与不合并CKD者相比,合并CKD的患者主要复合终点(全因死亡率、心肌梗死MI、卒中、急性冠脉综合征、冠脉/颈动脉介入治疗、下肢血运重建及踝关节以上部位截肢)发生率(27.5%vs.19.6%,P<0.0001)及次级复合终点(全因死亡率、MI及卒中)发生率均更高。吡格列酮可显着降低合并CKD糖尿病患者次级终点的发生风险(HR=0.66,95%CI:0.45~0.98),但在肾功能较好的患者中则无此作用。此外,与安慰剂相比,吡格列酮治疗能使eGFR降低0.8ml/min/1.73m2。可见,CKD是伴有大血管疾病的糖尿病患者心血管事件及死亡的独立危险因素;对合并CKD的患者而言,不论其肾功能损伤程度如何,应用吡格列酮治疗均能降低全因死亡、MI、卒中复合终点的发生风险。
讨论
既往研究显示,GFR降低的患者存在较高的心血管疾病发病率及死亡率。在该研究中,研究者于伴有大血管疾病和复发性CVD的2型糖尿病患者中评估了基线肾功能影响的影响。其结果显示,CKD是上述高危人群主要不良心血管事件的独立危险因素。
伴有CKD的糖尿病患者心血管风险增加有以下几种可能的机制:①CKD往往与血脂异常、高血压、吸烟等其他心血管危险因素并存;②肾功能受损时炎症标志物及心血管事件的其他公认危险因素水平升高;③伴有肾脏疾病的患者相对不易接受行之有效的治疗方法来预防CVD。
与ALLHAT试验(AntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial)的事后分析结果一致,该研究提示,伴有2型糖尿病及CKD的患者复发心血管事件的风险增加(主要终点及次级终点的发生风险分别增加51%和65%)。这提示,合并CKD的2型糖尿病患者亟需行强化治疗。
在合并CKD的患者中,与安慰剂相比,吡格列酮能更有效地降低主要及次级复合终点;可能使主要复合终点发生风险降低25%(HR的95%CI:0.55~1.03),但未达显着统计学差异;使次级复合终点的相对发生风险显着降低34%(HR的95%CI:0.45~0.98)。此外,在基线无CKD的患者中,与安慰剂相比吡格列酮同样能降低心血管事件发生率,但未达显着统计学意义。因此,与安慰剂相比,吡格列酮的心血管保护效应似乎不受GFR的影响。
该研究中接受安慰剂及吡格列酮治疗的患者每年GFR的降幅仅分别为0.9ml/min/1.73m2和1.8ml/min/1.73m2,低于既往糖尿病患者相关研究的结果(3~4ml/min/1.73m2),这可能与采取了较为严格的降压及降糖治疗有关。研究提示,吡格列酮治疗有望为合并CKD的糖尿病患者带来显着获益。此外,研究将心血管事件及死亡等关键事件作为疗效指标,打消了人们对吡格列酮在肾功能降低患者中应用的安全性的担忧。
该研究也存在一定的局限性。对CKD的分析是回顾性的且未根据CKD进行随机化治疗分层,影响了预测数据的可靠性,故我们的发现还需更确凿的数据来支持。此外,研究入选的是心血管风险较高的患者,其结果是否适用于心血管风险较低的患者仍有待确定。
总之,该研究表明,CKD患者存在较高的CVD风险,吡格列酮治疗则能减少伴有CKD的糖尿病患者主要心血管终点的发生。
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