[时讯]聚中国智慧 开启阿卡波糖降糖治疗新篇章 ——2013CDS拜唐苹?100 mg上市会纪要

　　编者按：2013年11月22日，在中华医学会糖尿病学分会（CDS）第17次全国学术会议上，上海交通大学附属瑞金医院宁光教授主持了“拜唐苹?100mg上市会”，会议特邀中日友好医院杨文英教授和中国人民解放军总医院母义明教授分别作了主题发言，众多参会者一致认为，阿卡波糖作为一种常用的α糖苷酶抑制剂，降糖疗效确切，是中国糖尿病患者降糖治疗的合理药物选择。

　　MARCH研究——阿卡波糖用于中国新诊断2型糖尿病初始治疗的新证据

　　MARCH研究结果于今年10月在线发表于《柳叶刀糖尿病与内分泌学》杂志，杨文英在本次会议上对该研究进行了详细介绍。

　　研究背景

　　全球糖尿病的高发病率亟需引起足够重视杨教授提到，IDF最新数据显示，2013年全球糖尿病患病人数已超过3.82亿，而中国糖尿病患者就有98.4万人，亟需引起重视。2012年ADA/EASD立场声明指出，对于欧美国家的2型糖尿病（T2DM）治疗，在生活方式改善基础上，首选双胍类药物；而2013AACE糖尿病管理路径建议所有新诊断T2DM患者需根据糖化血红蛋白（HbA1c）水平选用不同治疗方案，明确指出二甲双胍不是唯一一线用药，α糖苷酶抑制剂等其他药物也被列为单药和联合治疗一线药物。

　　中国糖尿病以餐后血糖增高为主要特点杨教授等于2007~2008年对中国成人糖尿病流行调查显示，男性中单纯负荷后高血糖（IPH）占44%，女性中占50%；加上空腹及餐后血糖均高者，男性和女性中分别占80%和85%。这体现了中国糖尿病患病特点，与西方单纯空腹血糖较高比例明显不同（高达30%~35%），为中国患者降糖药物选择带来启发。

　　α糖苷酶抑制剂阿卡波糖有效降低餐后血糖小肠上段糖苷酶丰富，是碳水化合物消化吸收主要部位。RosakC等研究显示，α糖苷酶抑制剂阿卡波糖可延缓碳水化合物在小肠上段降解，使葡萄糖吸收缓慢，从而降低餐后血糖。另外，阿卡波糖还可改善多种代谢因素，包括降低体重，减少PAI-1、C反应蛋白和炎性因子分泌。

　　研究目的和设计

　　MARCH研究基于中国糖尿病及药物使用现状开展，于2008年启动，11家研究中心参与，是第一项在中国新诊断T2DM患者中比较阿卡波糖和二甲双胍的前瞻性、随机、多中心、开放、平行对照的非劣效研究。共随访1年。根据严格筛选标准入选788例新诊断T2DM患者，首先行4周饮食导入期，然后随机分为阿卡波糖和二甲双胍组，低剂量起始，逐渐加量，4周后进入阿卡波糖100mgtid和二甲双胍1500mgqd的稳定治疗期，至24周为第一阶段。第24~48周为第二阶段，不达标者（HbA1c>7%）联合胰岛素促泌剂治疗，达标患者维持原治疗至研究结束。

　　研究主要终点为第24和48周的HbA1c变化。次要终点为药物对空腹及餐后血糖、体重、胰岛素抵抗和胰岛细胞功能、肠促胰岛激素及尿微量白蛋白的影响，以及了解中国新诊断T2DM患者饮食特点及与药物干预的关系。

　　研究结果

　　主要终点两组患者基线特征相似，阿卡波糖和二甲双胍组HbA1c分别为7.49%和7.59%。24周时HbA1c降幅分别为1.17%和1.19%（差异为0.03%，95%CI：-0.08~0.14，P=0.6320）；48周时降幅分别为1.11%和1.12%（差异为0.01%，95%CI：-0.12~0.14，P=0.8999），均达非劣效性。根据基线HbA1c分为<7%、7%~8%、>8%三组，发现两组HbA1c>8%者在24和48周时的HbA1c降幅均在2.2%~2.3%。根据基线碳水化合物均值（65.5%）分层，≤65.5%者HbA1c降幅在1.0%左右，>65.5%者降幅在1.2%左右，提示阿卡波糖降糖幅度与碳水化合物可能存在一定关系。

　　次要终点无论24周还是48周，两组达标率均很高，以HbA1c≤6.5%为目标值，24周时达标率分别为69%和67%（P=0.62），48周时分别为64%和62%（P=0.54）。24周和48周时，二甲双胍降低空腹血糖效果优于阿卡波糖，有明显统计学差异；但阿卡波糖降低餐后2小时血糖优于二甲双胍。另外，研究发现阿卡波糖降低体重、降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白亦优于二甲双胍。

　　治疗24周和48周后，两组餐后胰岛素水平均降低，且阿卡波糖明显优于二甲双胍。两组β细胞功能改善以及胰岛素抵抗相似。胰高血糖素相对于基线的变化显示，24周时，阿卡波糖组即有所降低，48周时明显下降。二者均可刺激GLP-1分泌，而阿卡波糖尾效应更突出。分析患者膳食能量摄入比例发现，碳水化合物均在65%以上。

　　杨教授总结，MARCH研究结果表明阿卡波糖与二甲双胍疗效相当、获益更多，为以碳水化合物摄入为主的中国新诊断T2DM患者提供了治疗新选择，是阿卡波糖应用的又一有力证据。

　　阿卡波糖100mgtid，循证剂量餐后无忧

　　阿卡波糖100mg临床研究证据充分

　　母义明教授指出，国外很多阿卡波糖相关研究应用剂量多为100mg。HenryCJ等研究发现，亚洲患者进餐后的血糖应答较西方人群更敏感，餐后高血糖比例明显较高。HanefeldM等研究显示，阿卡波糖可延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，具有“消峰去谷”作用。HaraT等研究证实，碳水化合物摄入超过50%的患者使用阿卡波糖疗效确切，HbA1c可降低1.5%~2%。

　　阿卡波糖100mg适用于中国糖尿病患者

　　阿卡波糖在中国的临床研究亦多为100mgtid。四川大学华西医院童南伟教授等的meta分析比较东西方饮食结构中阿卡波糖的降糖疗效，东方研究中使用的阿卡波糖剂量均为100mgtid，西方研究中使用剂量不相同，从小于50mgtid到300mgtid不等。结果显示，接受阿卡波糖治疗的东方T2DM患者HbA1c降幅明显高于西方患者（1.54%vs.0.52%，P<0.05）。基于东西方种族和饮食的巨大差异，阿卡波糖100mg更适合东方患者。

　　2010版中国T2DM防治指南推荐α糖苷酶抑制剂为T2DM患者一线用药备选，亦为二线用药和三线用药的主要治疗药物；甚至在强化胰岛素用药后，亦建议加用阿卡波糖以降低体重、减少胰岛素用量及低血糖风险。

　　阿卡波糖100mg降糖安全有效

　　SchnellO等研究纳入163例T2DM患者，在接受预混胰岛素治疗基础上，随机接受阿卡波糖或安慰剂治疗，阿卡波糖在第1~4周剂量为50mgbid，第5~8周增至100mgbid，第9~20周增至100mgtid，发现与胰岛素+安慰剂组相比，胰岛素+阿卡波糖可显著降低HbA1c（-2.31%vs.-1.81%，P=0.033）。

　　FischerS等研究发现，阿卡波糖100mgtid相对于50mgtid的胃肠道反应发生率未明显增加。ChanJC等的随机对照研究纳入126例亚洲T2DM患者，平均随机分至阿卡波糖组和安慰剂组，阿卡波糖起始剂量为50mgtid，从第4周起增至100mgtid。研究显示，第4周时胃肠道不良反应发生率为40.7%，第24周时为25%，提示逐渐增加阿卡波糖剂量不会增加胃肠道不良反应发生率。SchnellO等研究显示，增加阿卡波糖剂量安全性良好，不增加低血糖风险，同时可明显降低体重。

　　母教授总结，亚洲人群对餐后血糖应答较西方人群敏感，更适合使用阿卡波糖。阿卡波糖100mgtid无论从降糖获益还是安全性角度均有明显优势，是T2DM常规剂量选择。应用100mg阿卡波糖时，应遵循“小剂量起始，逐渐加量”原则，可达到较好降糖疗效，同时减少胃肠道不良反应发生风险。

　　结语

　　宁光教授指出，虽然国际上出台了许多针对糖尿病治疗的指南或共识及开展大量相关研究，但并不一定适用于中国糖尿病患者。针对中国糖尿病治疗，还需有中国的临床研究证据支持。MARCH研究显示阿卡波糖在中国糖尿病患者中的疗效与二甲双胍相当，可作为首选用药之一。基于中国饮食特点和相关研究，100mg阿卡波糖降糖疗效和安全性均优于其低剂量，可作为常规剂量在临床上予以大力推广应用。