编者按：2014年3月21~22日，由中华医学会糖尿病分会肥胖与糖尿病学组主办的第五届肥胖与糖尿病论坛在美丽的江南水乡浙江省桐乡市如期举行。今天下午召开的“胰岛素抵抗新进展论坛”由第四军医大学西京医院姬秋和教授和南京鼓楼医院朱大龙教授担任主席。北京大学人民医院纪立农教授、上海市第二军医大学附属长海医院邹大进教授、中国医学科学院阜外心血管病医院李光伟教授分别发表了专题演讲。本刊记者整理如下，与大家分享。
高胰岛素血症解析
胰岛素抵抗是2型糖尿病的核心致病因素，也是近年来糖尿病研究中的焦点问题。从UKPDS研究得知，在糖尿病前数年乃至数十年已存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症。
纪立农教授在报告中提出，高胰岛素血症是“血浆胰岛素水平超过对应血糖水平所需的状态”。新诊断糖尿病患者近50%伴有高胰岛素血症，部分患者全程伴随高胰岛素血症状态。
高胰岛素血症与胰岛素抵抗共存是更可怕的病理生理状态，潜伏着巨大的危害。空腹高胰岛素血症可预测远期糖尿病的发生、加快早相胰岛素分泌缺失、与血脂代谢紊乱相关、预测远期冠心病风险、具有促有丝分裂作用而可能癌症风险相关、阻碍低血糖后胰高血糖素的反应、与体重增加相关……
纪立农教授说：“高胰岛素血症也许被我们忽视了太久”。他指出，糖尿病前期的代偿性高胰岛素血症，以及在不纠正胰岛素抵抗的情况下，进一步促胰岛素分泌或给予外源性胰岛素，都犹如饮鸩止渴，将可能使患者步入血糖失控、心血管事件和癌症威胁的危险境地。
值得关注的是，使用胰岛素增敏剂吡格列酮增敏治疗可改善胰岛素抵抗，纠正高胰岛素血症，带来多方面获益。PERISCOPE研究已经证实，吡格列酮可显著延缓动脉粥样硬化进展，改善TG/HDL，其获益可能即来自于胰岛素抵抗的改善。PROactive研究也表明，使用吡格列酮治疗可改善胰岛素抵抗，在减少胰岛素用量同时改善血糖。
部分性脂肪萎缩症——胰岛素抵抗病
传统观点认为，肥胖可以引发胰岛素抵抗和糖尿病。然而，邹大进教授在其报告中介绍说，脂肪萎缩也可导致胰岛素抵抗和糖尿病。其探讨了部分性脂肪萎缩症的机制及与代谢综合征的密切关系。
部分性脂肪萎缩症（或为脂肪萎缩性糖尿病）可表现为脂肪组织萎缩、显著胰岛素抵抗、高血糖、无酮症倾向、显著脂代谢紊乱和脂肪肝，但是体重指数（BIM）是较低的。
部分性脂肪萎缩症可分为遗传性和获得两类：
◆遗传性脂肪萎缩症：如先天性全身脂肪营养不良（CGL）、家族性部分性脂肪营养不良（FPL）、矮身材综合征（SHORTsyndrome）、新生儿早衰综合征等。
◆获得性脂肪萎缩症：如HIV抗逆转录病毒治疗相关脂肪萎缩。目前发现，逆转录病毒可直接影响线粒体功能，使皮下脂肪组织线粒体DNA数量明显减少，导致脂肪萎缩，并分泌更多前炎症细胞因子如TNF-α和IL-6。
邹大进教授指出，不论遗传还是获得性脂肪萎缩，都可能发生代谢综合征。目前认为，脂肪萎缩的根本原因是脂肪组织去分化，无法很好地储存脂肪。邹大进教授还列举了许多最新基础研究进展，从基因和蛋白水平揭示了部分性脂肪萎缩症、胰岛素抵抗以及脂肪组织异位沉积之间密切相关的机制。譬如，蛋白酪氨酸磷酸酶-1B（PTP-1B）作为是脂肪分化的逆向调控因子，其不仅引起胰岛素抵抗，而且导致脂肪组织的逆分化。有研究表明，抑制PTP-1B可增加PPARγ表达，改善系统胰岛素敏感性，并将“病态”的脂肪组织变成“健康”的脂肪组织。
鉴于目前对部分性脂肪萎缩症的机制已有较清晰的认识，邹大进教授指出，部分性脂肪萎缩症治疗的方向是“增强脂肪的分化”。运动和PPARγ受体激动——TZD类药物（如吡格列酮）可使脂肪由低分化转为高分化，从而改善线粒体功能，是未来治疗肥胖相关胰岛素抵抗的重要方向。
胰岛素抵抗评估——问题与思考
胰岛素抵抗在糖尿病发生、发展过程中起着重要作用，因此正确评价人群的胰岛素抵抗在科研和临床工作中越来越受到关注。
李光伟教授在报告中指出，现行的胰岛β细胞功能评估方法并不能令人满意，尚无可称之为完美的方法。
在科研领域，正常血糖胰岛素钳夹技术是举世公认的测定胰岛素敏感性的金指标，其他任何胰岛素敏感性评估方法，包括公认的微小模型分析法，都不能与之相媲美。但是，由于其昂贵费时，不可能成为大规模人群研究中实用的武器，而必须让位于一些较为简便、经济的评估方法。
目前，评估胰岛素抵抗的简单方法包括：
◆空腹胰岛素（FINS）
◆稳态模型（HomaModel）——HomaIR
◆胰岛素作用指数（IAI）
◆胰岛素敏感指数（ISI）
◆胰岛素耐量试验（ITT）
◆FPG/FINS（其不能用于糖尿病人群、用于非糖尿病人群也有“陷阱”，因此目前不推荐使用）。
在临床领域，判断胰岛素抵抗高危人群可通过以下指标：
●为亚洲裔、拉丁裔、非洲裔美国人、印第安人群；
●BMI>25kg/m2；
●腰围（中国人群）：男性>90cm，女性>85cm；
●年龄>40岁；
●直系亲属患有2型糖尿病、高血压、动脉粥样硬化；
●曾经患有妊娠糖尿病；
●有代谢综合征任意组分的病史；
●多囊卵巢综合症；
●黑棘皮症。
此外，临床上还可以通过“评分法”（纳入家族史、腰围、血压、血脂、尿酸、脂肪肝等风险因素）来判断患者的胰岛素抵抗程度。
李光伟教授最后总结说，各种胰岛素抵抗评估方法各有利弊，方法的选择因具体情况而定，应“扬长避短、择优选用”。临床评估宜“粗”不宜“细”，谨记“少些完美、多些自由”。
盐酸二甲双胍片： 1．本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。 2．对于1型或2型糖尿病，本品与胰岛素合用，可增加胰岛素的降血糖作用，减少胰岛素用量，防止低血糖发生； 3．本品也可与磺脲类口服降糖药合用，具协同作用。 硫辛酸胶囊：治疗糖尿病多发性周围神经病变。
健客价： ￥6231．本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。 2．对于1型或2型糖尿病，本品与胰岛素合用，可增加胰岛素的降血糖作用，减少胰岛素用量，防止低血糖发生； 3．本品也可与磺脲类口服降糖药合用，具协同作用。
健客价： ￥28捷诺达配合饮食和运动治疗，用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价： ￥368用于单纯饮食控制不满意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降血糖作用，还可能有减轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效。如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用，较分别单用效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者，以减少胰岛素用量。
健客价： ￥22用于单纯饮食控制不满意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降血糖作用，还有减轻体重和 高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效，如与磺酰脲类降血糖药、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药 合用，较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者，以减少胰岛素的用量。
健客价： ￥391.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用，具协同作用。
健客价： ￥34抗糖尿病药物,属胰岛素增敏剂,可降低II型糖尿病胰岛素抗性,通过增加胰岛素受体的敏感性而降低血糖。
健客价： ￥21用于单纯饮食控制不满意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降血糖作用，还可能有减轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效，如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用，较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者，以减少胰岛素用量。
健客价： ￥15用于单纯饮食控制不满意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降血糖作用，还可能有减轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效，如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用，较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者，以减少胰岛素用量。
健客价： ￥13用于单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降血糖作用，还可能有減轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效，如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用，较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治 疗的患者，以减少胰岛素用量。
健客价： ￥5适用于经饮食控制及体育锻炼2～3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者，这类糖尿病患者的胰岛β细胞需有一定的分泌胰岛素功能。
健客价： ￥5.51）本品优选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。 2）对于1型或2型糖尿病，本品与胰岛素合用，可增加胰岛素的降血糖作用，减少胰岛素用量，防止低血糖发生。 3）本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用，具协同作用。
健客价： ￥301.本品首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病，本品与胰岛素合用，可增加胰岛素的降血糖作用，减少胰岛素的用量，防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用，具协同作用。
健客价： ￥10.51）本品首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。 2）对于1型或2型糖尿病，本品与胰岛素合用，可增加胰岛素的降血糖作用，减少胰岛素用量，防止低血糖发生。 3）本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用，具协同作用。
健客价： ￥21用于单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降 血糖作用，还可能有減轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效，如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用，较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者，以减少胰岛素用量。
健客价： ￥6.8用于单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降 血糖作用，还可能有減轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效，如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用，较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治 疗的患者，以减少胰岛素用量。
健客价： ￥8用于单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降 血糖作用，还可能有減轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效，如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用，较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治 疗的患者，以减少胰岛素用量。
健客价： ￥10用于单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降 血糖作用，还可能有減轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效，如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用，较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治 疗的患者，以减少胰岛素用量。
健客价： ￥5用于单纯饮食控制不满意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降血糖作用，还有减轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效，如与磺酰脲类降血糖药、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用，较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者，以减少胰岛素的用量。
健客价： ￥20用于单纯饮食控制不满意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降血糖作用，还有减轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效，如与磺酰脲类降血糖药、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用，较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者，以减少胰岛素的用量。
健客价： ￥18用于单纯饮食控制不满意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者，用本药不但有降血糖作用，还可能有减轻体重和高胰岛素血症的效果。
健客价： ￥8奥利司他胶囊:奥利司他胶囊结合微低热能饮食适用于肥胖和体重超重者包括那些已经出现与肥胖相关的危险因素的患者的长期治疗。奥利司他胶囊具有长期的体重控制(减轻体重、维持体重和预防反弹)的疗效。服用奥利司他胶囊可以降低与肥胖相关的危险因素和与肥胖相关的其它疾病的发病率，包括高胆固醇血症、2型糖尿病，糖耐量低减，高胰岛素血症、高血压，并可减少脏器中的脂肪含量。 魔茶贴贴瘦:辅助减肥。
健客价： ￥698硫辛酸胶囊：治疗糖尿病多发性周围神经病变。 磷酸西格列汀片：单药治疗 本品配合饮食控制和运动，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 与二甲双胍联用 当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用，在饮食和运动基础上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品单药或与二甲双胍联合治疗的推荐剂量为100 mg，每日一次。本品可与或不与食物同服。 肾功能不全的患者 轻度肾功能不全患者
健客价： ￥838用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者。当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时，瑞格列奈可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼降低餐时血糖的辅助治疗开始。
健客价： ￥78
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