目前,有关老年人群血糖控制结局的研究数据较少,老年糖尿病患者的最佳血糖控制强度仍不确定。近期,DiabetesCare上发表的一项最新研究中,美国约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院的PaltaP等人对美国全国健康与营养调查(NHANES1998~2011)中7333例年龄≥65岁的受试者进行了分析,以探讨老年糖尿病及非糖尿病人群中糖化血红蛋白(HbA1c)与死亡风险的相关性。
中位随访8.9年间,共计4729例受试者死亡,其中死于心血管疾病(CVD)、癌症及非CVD/癌症者分别有1262例、850例和2617例。在老年糖尿病患者中,与HbA1c<6.5%者相比,HbA1c为8.0%~8.9%及≥9.0%者的全因死亡风险均显著增加[HR分别为1.6(95%CI:1.2~2.6)和1.8(95%CI:1.3~2.6),趋势P值<0.001)](见表1);心血管死亡及癌症死亡风险也显著增加。
进一步分析发现,在未诊断的糖尿病患者及非糖尿病受试者中,与HbA1c5.0%~5.6%相比,更好水平的HbA1c也可增加全因死亡及非CVD/非癌症死亡风险。其中,与不伴有糖尿病的HbA1c为5.0%~5.6%者相比,HbA1c>6.5%的未诊断糖尿病患者的全因死亡风险也显著增加(HR=1.3,95%CI:1.03~1.8)。亚组分析显示,人口统计学因素、CVD病史、糖尿病病程及降糖药物类型等均会影响老年糖尿病患者中HbA1c与死亡风险的相关性。
表1.HbA1c水平与全因死亡率及死因别死亡率相关的HR及95%可信区间
研究者认为,较高水平的HbA1c增加老年人群的死亡风险的可能原因如下:①其能加剧心血管并发症进而增加死亡风险;②其可能是自我管理情况较差的标志,可增加肾病及心血管疾病等糖尿病相关并发症风险,进而增加全因死亡风险。
研究者强调该研究存在一定的局限性:①为横断面研究,无法了解随访期间HbA1c随时间变化的情况;②样本量相对较小,可能会导致潜在偏倚;③缺乏糖尿病分型的相关数据;④研究无法前瞻性评估HbA1c与糖尿病相关并发症的相关性。该研究的优势在于:①其采用的是来自全国性有代表性的样本之数据,是迄今为止探讨老年人群中HbA1c与死亡率相关性的规模最大之研究;②对伴或不伴有糖尿病(诊断及未诊断的糖尿病)的老年人均进行了上述相关性研究。
美国糖尿病协会(ADA)及欧洲糖尿病研究协会(EASD)发布的联合声明基于专家意见推荐对老年人群设定相对不太积极的血糖控制目标。该研究提示,HbA1c>8.0%可增加老年糖尿病患者的全因死亡及死因别死亡风险,更好的血糖控制对降低老年糖尿病患者的死亡率至关重要;对于一般美国老年糖尿病患者而言,将HbA1c降至<8.0%可能有助于降低死亡风险。但是,临床实践中医生还是应根据病程、合并症、预期寿命等情况为老年糖尿病患者个体化地设定血糖控制目标。对于病程特别长、有严重低血糖病史、合并晚期动脉粥样硬化及高龄/虚弱者,强化血糖控制的潜在风险可能会超过其获益。
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