2型糖尿病口服药治疗策略：遵循指南 理想选择

　　编者按：在这春暖花开的4月，我们迎来了2014年第四届早相胰岛素分泌论坛的召开。4月12日和13日，第四届早相胰岛素分泌论坛分别在深圳、太原两地举行。来自海内外的糖尿病专家及肾内科、心血管科专家们汇聚一堂，为听众们带来一场丰富的学术盛宴。其中，深圳会场由阎德文教授担任大会主持，LivioLuzi教授、苏青教授、梁真教授、李学旺教授、吴平生教授分别进行了大会报告，太原会场由郗光霞教授担任主持，LivioLuzi教授、姚斌教授、刘洁教授、李学旺教授、薛玉生教授分别进行了大会报告。13日，姚斌教授针对2型糖尿病口服降糖药的理想选择，结合指南，展开了精彩演讲，其内容总结如下。

　　胰岛素促泌剂的理想选择——瑞格列奈

　　根据宁光教授等人最新发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的流行病学研究，我国糖尿病患病率已经高达11.6%。国内调查显示，在糖尿病的治疗中，口服降糖药与胰岛素分别占据了半壁江山，而其中胰岛素促泌剂仍是口服药物的重要选择（占36.5%）。

　　鉴于β细胞分泌不足是2型糖尿病重要的病理生理改变，促泌剂作为治疗方案之一不可或缺，胰岛素促泌剂在各国指南中均占据着重要地位。《2010版中国2型糖尿病防治指南》也将其作为符合中国国情的一线用药。

　　胰岛素促泌剂分为磺脲类（如格列苯脲、格列喹酮、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲）与非磺脲类（如瑞格列奈、那格列奈）两种。磺脲类药物的缺陷在于不能纠正早相胰岛素分泌缺陷、主要作用是增加晚相胰岛素分泌，其低血糖风险高且伴有体重增加。与磺脲类药物相比，瑞格列奈则具有多重优势，例如，改善早相胰岛素分泌、血糖控制更全面、餐后血糖波动小、不影响体重、重度低血糖罕见、无肾功能禁忌、餐时服用的给药方式灵活等。

　　多项研究显示，瑞格列奈的降糖疗效不逊色于其他口服降糖药。

　　●宁光教授在中国患者的一项研究显示，瑞格列奈单药能够能好地控制血糖，联合二甲双胍用药组效果进一步加强，两组HbA1c达标率（<7%）分别为69.6%和78.9%，无重度低血糖事件发生。

　　●DimicD等研究显示，瑞格列奈联合二甲双胍治疗，餐后血糖控制和HbA1c降低幅度显著优于格列美脲联合二甲双胍，两组低血糖发生次数相近。

　　●日本RyuzoKawamori等人一项研究比较了同为非磺脲类胰岛素促泌剂的瑞格列奈和那格列奈的疗效和安全性，结果显示，瑞格列奈控制血糖显著优于那格列奈（HbA1c：-1.17%vs.-0.81%，P<0.001；空腹血糖：-26.0mg/dlvs.-18.3mg/dl，P<0.001），两组低血糖发生率相当。

　　理想的肾脏安全性——在CKD患者瑞格列奈可全程安全使用

　　在合并慢性肾脏病（CKD）的糖尿病患者的治疗中，关注降糖药的肾脏安全性十分重要，此类人群中，由于药物的清除率降低、肾脏糖异生作用减弱、胰岛素半衰期延长，均导致低血糖风险显著增加。许多降糖药在CKD时禁用，部分降糖药在CKD人群的研究和临床数据缺乏，而瑞格列奈则拥有理想的肾脏安全性。

　　2007年美国肾脏协会指南明确指出，在CKD3期、4期及肾移植患者，瑞格列奈剂量无需调整。2012年瑞士内分泌及糖尿病学会推荐意见及2013年加拿大糖尿病学会指南也指出，在CKD患者瑞格列奈可全程安全使用。发表于2013年第10期《中国糖尿病杂志》的2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则中国专家共识指出，在CKD患者瑞格列奈可全程安全使用。

　　在药代动力学方面，瑞格列奈仅不足8%经肾脏代谢，其代谢产物无降糖活性。临床研究显示，与肾功能正常组相比，瑞格列奈在CKD患者体内血药浓度无差异，在CKD患者中无蓄积。HasslacherC等人研究显示，在不同程度肾功能损害的患者中，使用瑞格列奈并不显著增加低血糖的发生。

　　2012年西班牙口服降糖药处方研究显示，在2型糖尿病合并CKD的患者中，与二甲双胍、磺脲、DPP-4抑制剂相比，瑞格列奈的使用率最高，应用最广泛。目前认为，在CKD1-3期患者，瑞格列奈剂量无需调整。在CKD4-5期患者，瑞格列奈剂量也无需调整，起始用药推荐从0.5mg/餐前开始使用。

　　小结

　　口服降糖药在2型糖尿病治疗中具有重要地位，其中胰岛素促泌剂仍是其中的重要选择。非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈相较磺脲类药物具有多种优势，其单药或联合二甲双胍控制血糖均理想，无重度低血糖事件发生。尤其是，瑞格列奈具有良好的肾脏安全性，在合并CKD的2型糖尿病患者中可以全程使用，这一优势也得到国内外指南和共识的广泛认可。