《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》解读

　　2014年第四届早相胰岛素分泌论坛纪要

　　编者按：观点的交汇总能迸发出新的火花，多元的视角定会拓展思维的疆界。今日在风筝之都潍坊，内分泌科、肾内科、心内科专家齐聚早相胰岛素分泌论坛。现场由郭晓蕙教授、侯宁宁教授、刘长山教授、王颜刚教授担任大会主席，谌贻璞教授、裴馰教授、姚斌教授和李建军教授发言。“2型糖尿病治疗策略”、“合并心肾疾病糖尿病患者的治疗”、“早相胰岛素分泌测量与治疗”，这些临床上备受关注的问题有哪些新进展？专家们怎么看？精彩内容绝对值得期待。这里，我们为您奉上有关2013年《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》（以下简称《共识》）的相关内容，袁琳教授、郭晓蕙教授在会上对《共识》进行了精彩解读。

　　undefined

　　《共识》制定背景

　　●我国T2DM患者的慢性肾脏病（CKD）患病率高：胡仁明教授研究显示，上海市区30岁以上T2DM患者中CKD患病率可达64%。

　　●CKD为T2DM治疗带来严峻挑战，药物选择更需注意有效性和安全性，尤其是低血糖风险。

　　●中国当前缺乏关于T2DM合并CKD患者治疗的指南/共识。

　　《共识》制定目的

　　●关注肾功能不全对降糖药物选择的影响

　　●促进临床依据规范和循证证据选择药物

　　●保护医患双方的利益

　　《共识》制定过程

　　历经半年的准备，《共识》由中国医师协会内分泌代谢科医师分会第二届委员会于2013年组织制定，全国19位内分泌科和肾内科专家参与。《共识》制定充分参考国内外指南，历时半年多，几易其稿后正式公布。对于口服降糖药物在T2DM合并CKD患者的应用，参考说明书、指南及经典专著（例如theKidney），若缺乏用药经验，则依据从严原则，以保护医患利益。

　　《共识》对口服降糖药物选择的部分建议

　　口服降糖药物种类繁多，各类药物的药代动力学差异显著。因此，必须充分了解各种药物的药代动力学特点，结合患者情况进行个体化选择，确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。常用口服降糖药物的药代动力学特征及其在T2DM合并CKD人群中应用的具体建议如下：

　　1.二甲双胍：二甲双胍直接以原型经肾脏排泄。该药用于CKD3a期患者时减量，GFR<45ml/（min·1.73m2）时停用。

　　2.磺脲类：格列本脲仅用于CKD1~2期患者。格列美脲用于3a期减量，3b~5期禁用。格列吡嗪用于3期减量，4~5期禁用。格列齐特用于3a期减量，3b期慎用，4~5期禁用。格列喹酮4期慎用，5期禁用。

　　3.格列奈类：瑞格列奈可用于各期CKD患者，无需调整剂量。该药是《共识》中唯一被明确推荐可用于T2DM合并各期CKD患者的药物。那格列奈及其代谢产物83%经肾脏排泄，用于3b~4期减量，5期禁用。

　　4.α-糖苷酶抑制剂：CKD4~5期禁用。

　　5.DPP-4抑制剂：西格列汀在GFR为30~50ml/（min·1.73m2）时减量至50mg/d；GFR<30ml/（min·1.73m2）时减量至25mg/d；沙格列汀在GFR为30~49ml/（min·1.73m2）时减量；4~5期禁用。

　　不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表

　　小结

　　我国T2DM合并CKD患者是一个数量庞大且不容忽视的人群，患者预后较仅有T2DM或仅有CKD的患者更差。在临床实践中，应重视T2DM合并CKD患者口服降糖药的正确选择和规范使用。一旦GFR<60ml/（min·1.73m2），大多数口服降糖药物的药代动力学特征将会改变，低血糖和其他不良反应风险显著增加。遵循指南可使降糖达标率显著升高，低血糖风险显著降低。在临床实践中，T2DM合并CKD患者应监测血糖，依据患者的肾功能分期选择合适的降糖药物并调整剂量，以保证有效控制血糖的同时能够最大程度地减少低血糖风险。