从最新共识解读2型糖尿病合并CKD者的优选治疗

　　编者按

　　我国2型糖尿病（T2DM）合并慢性肾脏病（CKD）的患病率较高，危害严重，亟需关注与改善；2015版T2DM合并CKD患者口服降糖药用药原则中国专家共识的发布无疑为上述患者的临床用药提供了重要指导。从新共识更新内容来看，DPP-4抑制剂维格列汀可改善T2DM合并CKD的危险因素，且具有剂量调整方便、一种规格能满足各种需求之优势，是上述患者的优选治疗。2016年9月21日，北京中日友好医院邢小燕教授为我们详细解读了2015版T2DM合并CKD患者口服降糖药用药原则中国专家共识，让我们共同回顾这一精彩课程。

　　T2DM是进展性疾病，治疗过程中存在多种风险因素

　　2010年中国糖尿病流行病学调查显示，成人糖尿病患病率已达11.6%，中国糖尿病患者数量约达1.139亿。另有调查显示，中国T2DM患者CKD的患病率非常高；与一般患者相比，这些患者的低血糖及死亡风险显著增高（图1）。因此，T2DM合并CKD的管理及治疗不容忽视，亟需改善。

　　对于合并CKD的T2DM管理而言，一方面要有效降糖，从源头封锁病理进展；另一方面要降低各种细胞和炎症因子水平，以期取得全方位肾病获益。上述患者选择降糖药物应坚持上述核心防治原则，考虑诸多因素并避免额外风险发生。

　　最新T2DM合并CKD中国专家共识及其解读

　　2015年中国医师协会内分泌代谢医师分会组织相关专家回顾药品最新临床研究并结合药品说明书，更新并发布了T2DM合并CKD患者口服降糖药用药原则中国专家共识（2015版），就口服降糖药在T2DM合并CKD患者中的应用做了详细推荐（图2）。

　　该共识强调，T2DM合并CKD患者的血糖控制目标应遵循个体化，HbA1c控制水平可适当放宽至7.0%~9.0%。选择降糖药物时应基于药物的药代及药效动力学特征及患者的肾功能水平综合决策，确保在有效降糖的同时不增加低血糖发生风险，同时避免诱发乳酸酸中毒或增加心力衰竭风险。应用某些低血糖风险较大的口服降糖药时应严格监测血糖，确保随机血糖>5.0mmol/L以避免低血糖发生。此外，指南专门对DPP-4抑制剂在合并CKD之T2DM患者中的使用进行了更新，详细介绍了DPP-4抑制剂的作用特点并就其应用做了具体推荐（图3）。

　　维格列汀可改善T2DM合并CKD的危险因素，并具有剂量调整方便之优势。此外，其关注肾病患者需求，延缓肾病进展；安全控糖，降糖同时不损伤肾功能，不增加低血糖风险；不增加心力衰竭等心血管疾病风险；具有降压降脂等额外获益，还可实现一种规格满足各种治疗需求。

　　首先，维格列汀适合中重度肾功能不全患者并具有潜在肾脏保护作用。药代动力学研究表明，对于中重度肾功能不全患者，维格列汀50mgqd可保持24小时DPP-4酶抑制，并具有与安慰剂相似的安全性；维格列汀50mgqd足以满足上述患者的降糖治疗需求，且具有减量更直接方便、无需更换规格的优势。临床研究显示，维格列汀干预8周即可显著降低尿白蛋白/肌酐比值，对T2DM患者的肾功能具有潜在保护作用。

　　其次，维格列汀在持续有效降低肾功能不全患者血糖的同时，不影响肾功能且低血糖风险低，可实现安全控糖。研究显示，维格列汀干预24周可显著降低合并中重度肾功能不全患者的HbA1c且低血糖发生率极低；干预52周可显著降低合并中重度肾功能不全患者的HbA1c且不影响肾功能（图4）。此外，对于合并中重度肾功能不全的老年T2DM患者，维格列汀也同样具有显著降糖、低血糖发生率低且不影响肾功能的安全降糖优势。另外，对于终末期肾病患者而言，维格列汀可同样显著降糖，且无药物相关不良反应。

　　再次，维格列汀心血管安全性较好。汇集及荟萃分析显示，其不增加主要不良心血管事件及心力衰竭发生风险（图5）。

　　最后，维格列汀具有降压降脂外的额外获益。一方面，其能降低肠道对脂质的吸收，降低总胆固醇及甘油三酯水平，升高高密度脂蛋白胆固醇水平（图6）；另一方面其还有助于改善血压控制，显著降低患者的收缩压及舒张压。