2型糖尿病管理：综合与简化

　　编者按：

　　2016年11月16日-19日，由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，厦门市医学会承办的“中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议（CDS)”于厦门国际会展中心隆重召开。在11月18日的会议上，中国人民解放军总医院母义明教授做了“2型糖尿病管理：综合与简化”的专题报告，深入剖析了中国目前医疗环境下糖尿病管理面临的挑战和问题，探讨了适合中国患者的糖尿病治疗策略。现精华内容摘录如下，以飨读者。

　　一、糖尿病管理在中国：综合管理，简化治疗

　　母教授首先指出，糖尿病是一个全球性挑战，尤其在中国。中国糖尿病患者数居世界首位，且糖尿病相关医疗花费仅次于美国。如何合理管理糖尿病是个重要的社会健康命题。从疾病本身的复杂性来看，糖尿病累及全身多处组织器官，包括心脑血管、视网膜、肾脏、外周动脉和神经等。糖尿病患者不仅并发症与合并症多，而且治疗方案复杂，涉及疗效、安全性、便利性、依从性和治疗费用等多个方面，因此需要综合管理。

　　而中国目前的医疗环境则进一步加剧了糖尿病管理的复杂性。我国医疗资源相对不足，且医疗资源配置不合理，人满为患的大医院与门可罗雀的基层医院形成鲜明对比。为此，中国政府提出并推进建设分级诊疗制度，以期完善糖尿病管理工作。“互联网+”开创了分级诊疗的新模式，例如基于互联网及全科-专科合作的社区糖尿病管理模式（上海五里桥试验）已初见成效，可在不增加患者治疗费用的前提下更好地帮助患者进行血糖管理。然而，分级诊疗制度并非一蹴而就，面临的问题依然很多，其中医患之间缺乏有效沟通也是亟需解决的重要问题之一。由勃林格殷格翰-礼来糖尿病联盟与IDF合作的大型糖尿病早期对话“IntroDia”调查发现：良好的医患对话在影响患者接受及坚持糖尿病治疗方面具有重要作用。

　　母教授提出对中国糖尿病管理的思考，应在综合管理的前提下，寻找适用于不同层级医生、适合更多患者的简化治疗方案。

　　二、中国糖尿病管理之治疗方案探讨

　　1探讨理想治疗方案

　　适合中国患者的糖尿病治疗方案应兼顾有效性、安全性和简便性。充分证据显示，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂是满足以上条件的理想降糖药选择之一。

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　　在有效性方面：

　　DPP-4抑制剂是2016年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病指南推荐的常用二线治疗药物之一，2016AACE/ACE指南推荐的一线治疗药物之一，具有可靠降糖疗效。Meta分析显示，对于二甲双胍控制不佳的2型糖尿病患者，加用DPP-4抑制剂可使HbA1c进一步降低0.8%，改善血糖控制的效果与其他常见的二线治疗药物疗效相似[1]。

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　　在安全性方面：

　　2016AACE/ACE指南显示DPP-4抑制剂整体安全性良好，低血糖风险低，不增加体重，不增加心血管风险。其中，利格列汀在不同程度肾功能不全患者均无需调整剂量。

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　　在简便性方面：

　　以利格列汀为例，5mg每天一次用药，无需掰片，无需小剂量起始，无滴定过程，无需根据肝肾功能调整剂量，也无需额外监测肝肾功能。美国全国健康保险数据库Clinformatics以及MarketScan随访调查显示，利格列汀治疗依从性高，坚持长期使用（持续用药12个月）的患者比例超过50%，高于其他DPP-4抑制剂、二甲双胍、磺脲类、格列酮类和GLP-1受体激动剂（图1）[2]。而且，利格列汀适用患者群广泛，无论患者年龄、病程、BMI、肝功能和肾功能如何，均可使用。

　　2探讨固定剂量复方制剂在糖尿病治疗中的应用

　　随着糖尿病进展，联合治疗在所难免。多中心、横断面调查研究显示，二联治疗是中国最常用的口服降糖药物治疗模式[3]。传统的联合治疗方式增加给药片剂负担，从而影响患者依从性，进而影响降糖疗效。固定剂量复方制剂（FDC）是联合治疗的新趋势。对于需要长期甚至终生治疗的糖尿病患者来说，FDC具有多重优势：不同组分机制互补、协同效应可提供可靠疗效，减少药片数量使用更方便、患者心理接受度高，利于提高依从性，节约成本更加经济，耐受性、安全性良好等。有Meta分析表明，FDC治疗2型糖尿病患者在血糖控制及治疗依从性方面优于双药联合治疗[4]。

　　在国际上，FDC已在糖尿病领域得以较广泛应用，尤其是DPP-4抑制剂/二甲双胍FDC。美国使用的非胰岛素降糖药物FDC中，DPP-4抑制剂FDC约占一半[5]。从作用机制来看，DPP-4抑制剂可促进胰岛素分泌和减少胰高糖素分泌，改善β细胞功能障碍；二甲双胍则通过减少肝糖输出和增加葡萄糖摄取来改善胰岛素抵抗，两者分别针对2型糖尿病两大核心发病机制，联用可实现机制互补。另外，最近有研究表明，二甲双胍可通过促进GLP-1分泌增加GLP-1的生物效应、抑制DPP-4的活性、上调胰腺β-细胞中GLP-1受体细胞中的表达；DPP-4抑制剂可以改善胰岛素敏感性，两者联合1+1〉2，可协同增效[6]。一项真实世界、欧洲多中心、基于病例的调查研究显示，DPP-4抑制剂/二甲双胍FDC降糖疗效优于DPP-4抑制剂+二甲双胍双药联合，前者可使HbA1c多下降0.25%（P=0.002）[7]。且在安全性方面，DPP-4抑制剂+二甲双胍的不良反应并不叠加。

　　结语

　　母教授最后总结，糖尿病是一种复杂的疾病，需要综合管理。符合中国国情的糖尿病管理，需要在综合管理的前提下，寻找适用于不同层级医生、适合更多患者的简化治疗方案。适合中国患者糖尿病治疗策略应兼顾疗效、安全性和简便性。DPP-4抑制剂兼顾疗效、安全性，尤其是利格列汀，治疗全程无需调整剂量及额外肝肾监测，简便性及依从性好，适用患者群广泛。DPP-4抑制剂/二甲双胍复方制剂机制互补、协同增效、安全可靠、简化治疗方案、提高患者依从性，为糖尿病提供了理想的治疗选择。