邹大进：代谢手术——除了减肥降糖，还有意外惊喜

　　编者按：

　　越来越多的证据表明，减重/代谢手术能够治愈或显著改善2型糖尿病。而且，由全球45个国际糖尿病组织共同参与制定的关于代谢手术治疗2型糖尿病的指南也已于今年5月发布，正式将手术作为糖尿病治疗选择之一。基于此，《国际糖尿病》特邀第二军医大学肥胖与糖尿病中心邹大进教授撰稿，对代谢手术的获益进行阐述。

　　邹大进

　　第二军医大学肥胖与糖尿病中心

　　说到糖尿病的治疗，我们首先会想到控制饮食、加强运动、降糖药和胰岛素，但这些对于患有肥胖的2型糖尿病患者来说疗效不佳，因此对这种“顽固”的患者，我们有必要另辟蹊径，外科手术可能是首选。

　　代谢手术是从过去的减重缩胃手术发展而来的，减重降糖效益优于非手术治疗，疗效肯定。近年来，外科手术治疗2型糖尿病在全世界医学领域引起了巨大的关注，人们发现在接受外科手术治疗的肥胖合并2型糖尿病患者中，术后不仅体重显著下降，而且术后患者的血糖得到改善。一项包含147项相关研究的荟萃分析表明：减重手术对于体重指数（BMI）≥35kg/m2的患者效果最佳，糖尿病缓解率可达64%~100%。另一项包含136个相关研究的荟萃分析也显示，77%的2型糖尿病患者得到缓解（HbA1c<6.0%，至少1年期间，在无药物或其他治疗方式的情况下，空腹血糖<5.6mmol/L），86%的患者血糖改善。

　　同时，代谢手术对于肥胖、糖尿病相关并发症的缓解，以及术后肠道菌群的改变结果积累了令人惊喜的证据。

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　　代谢手术后心血管发病率和死亡率降低

　　在此方面不仅有瑞典随访13年的心血管转归研究，也有不少阐释术后心血管结局改善机制的小型研究。这可能是手术治疗改善血糖控制、血脂异常、全身和心脏炎症以及内皮功能障碍等联合作用的最终结果。术后胃肠激素释放增加，如GLP-1，也可能对心脏功能产生额外正性效应。

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　　代谢手术治疗对于肾脏硬终点的对照试验

　　目前的研究结果一致指向肾病改善的结局，包括术后白蛋白与肌酐比值的降低、肾小球滤过率的改善均优于药物干预治疗等。有限的研究数据也表明，代谢手术后患者发生新诊断失明、或需要眼部激光或视网膜手术的比例明显下降。大多数患者在RYGB手术后周围神经病变的症状也明显改善或趋于平稳。特别部分研究发现代谢手术对于大血管与微血病并发症缓解具有独立于体重减轻之外的作用。

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　　代谢手术对于非酒精性脂肪肝的效果

　　在非酒精性脂肪肝病程早期以及肝纤维化发生之前进行手术干预，更容易得到良好的临床结局，在2型糖尿病或胰岛素抵抗患者中表现更为显著。术后体重下降与生殖功能的显著改善相关，这些改善包括雄激素下降，促卵泡激素、黄体生成素和性激素结合球蛋白浓度的增加，从而使多囊卵巢综合征患者的临床表现显著改善，术后受孕和怀孕率明显上升。

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　　代谢手术对于肠道菌群的影响

　　既往研究表明，肠道菌群的失调，特别是菌种多样性的减少是肥胖及2型糖尿病发生发展的重要因素。最近许多研究报道揭示，代谢手术肠道菌群的结构改变与术后代谢变化有着直接关系。但结论不一，机制不明。主要集中在：多数研究认为代谢术后菌群多样性增加或不变，术后以变形菌门（Proteobacteria）及其主要分支Gammaproteobacteria纲，及其下属分类肠杆菌科、埃希氏菌属等菌落的富集，而另一些梭杆菌目（Clostridiales）及其下属的梭菌科和Blautia、Dorea和Ruminococcus等属术后出现下降。某些特定的菌属被发现与肥胖及糖脂代谢等相关指标有关联，其中菌群变化与代谢手术后能量代谢关联的研究也越来越深入。

　　减少过量的能量摄入是减重手术的主要目的。术后体重的下降就是能量摄入减少的明显证据。如果术后继续大吃大喝，糖尿病复发的可能性不小，因此保持良好的生活方式不因手术而改变是确保代谢手术长期稳定有效的重要保障。

　　代谢手术治疗2型糖尿病的前景与风险并存，把握手术适应证和熟练的手术操作至关重要。