得了糖尿病，选择口服药还是胰岛素？

　　中国是全世界糖尿病第一大国，约有9240万名糖尿病患者。在治疗上，患者面临口服药和胰岛素等选择，但对药物的认识存在不少误区。

　　口服药还是胰岛素？这是一个问题，糖尿病患者应该如何用药？我们不妨先来看四个病例——

　　病例

　　李某某，2型糖尿患者

　　李XX，35岁，近半年无明显诱因出现口干、多饮、多食、多尿、消瘦等症状，半年时间体重下降10kg。

　　到医院化验，空腹血糖达11.2mmol/L。进一步行75g葡糖糖粉试验，口服葡萄糖粉2小时后化验餐后血糖为15mmol/L。糖化血红蛋白为9.3%。肝肾功能化验正常。

　　患者的母亲、爷爷均患有高血压病、糖尿病。查体：身高170cm，体重80kg，心肺腹未查及异常。该患者诊断考虑为2型糖尿病。

　　治疗方案：建议患者口服二甲双胍片，同时皮下注射门冬胰岛素，早餐前、中午前、晚餐前分别为6u，5u，6u，睡前皮下注射甘精胰岛素10u，监测早中晚餐前、餐后2h及睡前血糖水平，根据血糖水平调整胰岛素用量。

　　诊疗思路：该患者较年轻，为新发糖尿病患者，有典型的“三多一少”（多饮、多食、多尿，体重下降）症状，体型偏胖，有代谢紊乱疾病家族史，化验空腹血糖、餐后血糖明显升高。

　　对于该患者，我们建议首选胰岛素，而不是口服药物治疗。

　　依据：

　　1、糖尿病一旦确诊，胰岛细胞功能已损失50%以上，高糖可以抑制胰岛素水平的分泌，而患者体内胰岛素缺乏进一步导致血糖水平增加，二者成为恶性循环。

　　2、胰岛素治疗可以快速缓解高糖毒性，使血糖水平快速得到缓解，有助于残存胰岛细胞功能的保存与恢复。

　　根据指南的推荐，可胰岛素强化降糖治疗1-3月，再根据血糖水平及胰岛细胞功能调整用药，根据病情，可以由胰岛素过渡到口服用药。

　　病例

　　张某，确诊糖尿病十年

　　张X，52岁，确诊糖尿病10年，目前口服二甲双胍0.5g，每日3次治疗，饮食运动不规律，监测空腹血糖波动在7-8mmol/L，餐后2h血糖波动在10-12mmol/L左右。

　　患者3年前行冠脉支架植入手术，同时合并高血压病、血脂紊乱，正在服用代文、立普妥降压、降脂治疗。

　　查体：身高175cm，体重73kg，心肺腹未查及异常。化验糖化血红蛋白7.5%，蛋白尿阳性，肝肾功能正常。

　　治疗上建议患者规律饮食运动，每日主食量250g，适当运动；加用沙格列汀5mg每日一片治疗。监测血糖情况，据此调整用药。

　　诊疗思路：该患者糖尿病病程较长，平素饮食运动不规律，血糖情况控制较差，导致多种并发症。

　　在降糖方面：

　　1、饮食运动的自我控制管理。

　　饮食方面知识较多较杂，患者可以通过阅读相关书籍，避免高糖份高热量暴饮暴食的生活习惯，餐后适度运动有助于餐后血糖的改善；

　　2、糖化血红蛋白反映近2-3月患者平均的血糖水平，该患者肝肾功能正常，仅用一种口服药血糖仍不达标，首先考虑联合2种口服药降糖治疗。

　　可以考虑的联合口服用药有很多，每种口服降糖药都有各自的优缺点，医生可以根据患者的经济、个人需求综合制定降糖方案。

　　该例患者选择了DPP-4抑制剂，还可考虑磺脲类、α糖苷酶抑制剂。

　　病例

　　王某某，既往乙型病毒肝炎病史20年

　　王XX，45岁，既往乙型病毒肝炎病史20年，化验空腹血糖7.3mmol/L，餐后2h血糖12mmol/L，乙肝小三阳阳性，谷丙转氨酶（ALT）100u/L,谷草转氨酶(AST)110u/L。

　　查体：身高170cm，体重68kg，心肺腹未查及异常。化验糖化血红蛋白7.0%。

　　治疗：注意饮食、运动；保肝药物治疗基础病；皮下注射诺和锐30，早餐前10u，晚餐前8u，监测血糖情况，据此调整胰岛素用量。

　　诊疗思路：该患者患有乙肝，肝功能受损，经肝脏代谢的口服降糖药容易加重肝功能损伤，因此只能考虑胰岛素皮下注射。

　　为增加患者依从性及减少患者痛苦，本例建议预混胰岛素每日2次治疗。

　　病例

　　王某，糖尿病病史30年

　　王X，78岁，糖尿病病史30年，目前口服格列美脲，半片，每日1次，同时睡前皮下注射甘精胰岛素8u治疗，监测空腹血糖5-6mmol/L，餐后血糖6-7mmol/L，偶有心慌、手抖等低血糖症状。

　　查体：身高158cm，体重65kg，心肺腹未查及异常。化验肝肾功能正常。糖化血红蛋白6.2%。治疗：建议患者停用睡前长效胰岛素单纯口服药物治疗。

　　诊疗思路：该患者年纪偏高，首先降糖目标需放宽，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后血糖控制在8-10mmol/L即可。

　　低血糖对于老年人来说后果尤其严重，需尽量避免风险。对于该患者，单纯口服降糖药物比较合适。

　　很多患者对于胰岛素的选择存在误区，错误地认为：

　　错误观念

　　1、胰岛素一旦用上，就不能停下来了，所以轻易不敢开始选择注射胰岛素；

　　2、胰岛素只用在病情很严重的患者，医生建议胰岛素治疗，则代表自己病情相当严重，顾虑重重；

　　3、胰岛素副作用比口服药物副作用大，不愿使用。

　　以上这些观点都是错误的。

　　那么哪些患者应该使用胰岛素治疗呢？

　　2013年版的《糖尿病指南》为我们做了明确规定：

　　糖尿病指南

　　1、1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗。

　　2、新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗方案。

　　3、新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时，可首选胰岛素，待血糖得到良好控制、症状得到显著缓解、确定分型后再根据病情确定后续的治疗方案。

　　4、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达标，可联合胰岛素治疗。一般指经过较大剂量多种口服药物联合治疗后糖化血红蛋白仍大于7%时，可考虑启动胰岛素治疗。

　　5、在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。

　　总之，胰岛素与口服药物有各自的优缺点，不同的糖尿病患者需根据自身情况、由专业医师确定治疗方案。

　　适合的才是最好的，具体情况要具体分析，找到适合自己的降糖方法，才能使血糖更好地达标，预防糖尿病极其并发症。