糖尿病治疗领域的 5 大突出进展

　　过去20年，糖尿病的管理取得了突出的进展，患者的预后以及生活质量都有了显著的改善。1921年胰岛素首次发现以及1981年家庭血糖监测系统的应用也许是糖尿病史上最重要的进展。

　　回顾过去20年，在改善糖尿病患者生活方面，有以下5个重大的进展。

　　二甲双胍：游戏规则的改变者

　　二甲双胍是第一个不会引起低血糖的口服降糖药，在美国，2015年也是二甲双胍诞生20周年。虽然二甲双胍之前已在美国以外地区获批使用，但由于苯乙双胍的毒副作用导致美国食品与药物管理局（FDA）对二甲双胍审批推迟。

　　如今，由于二甲双胍的有效性、安全性以及价格低廉使其成为2型糖尿病的一线药物。

　　2005年，FDA批准了第一个GLP-1受体激动剂（艾塞那肽），除降糖作用外，还有额外的减轻体重和改善血压的作用。随后，2006年批准了第一个DPP4抑制剂（西格列汀），到2013年的SGLT2抑制剂（卡格列净）。

　　内布拉斯加大学内分泌代谢科主任Desouza教授说，「对于2型糖尿病，过去15年最大的进展是研发了许多新的有效的药物，2型糖尿病治疗从未像现在有如此多的选择，患者病情得到了更好的控制并且微血管并发症风险也显著降低。」

　　尽管如此，药物的疗效以及安全和成本问题仍需进一步解决。

　　胰岛素泵和连续血糖监测

　　南加州大学临床糖尿病计划主任Peters教授表示，「过去20年最大的进展是CGM的使用，它改变了对糖尿病的管理。」

　　糖尿病护理在药物治疗和监测方面的进展发生了翻天覆地的变化，如连续血糖监测系统（CGM）。CGM能够记录患者每天的血糖变化，并反映日常活动和压力对血糖的影响。同时，在新的给药系统「人工胰腺」（将胰岛素泵和动态血糖监测系统整合形成闭环泵）中也扮演着非常重要的角色。

　　「对于医生来说，CGM和胰岛素泵是帮助管理1型糖尿病的有效工具，并且对2型糖尿病也有很大的帮助，同时对患者而言，尤其是年轻的患者，这两种技术使他们病情更容易控制。」

　　抗血管内皮生长因子治疗黄斑变性

　　对于糖尿病黄斑水肿患者，激光凝固法尽管可以阻止视力下降但不能恢复视力。上世纪90年代中期，研究者开始关注抗血管内皮生长因子（Anti-VEGF）药物保存视力的替代治疗。

　　2015年，FDA批准兰尼单抗（Lucentis?）和阿柏西普（Eylea?）用于治疗糖尿病性黄斑水肿患者的糖尿病视网膜病变，另一个抗VEGF注射剂贝伐单抗（Avastin?）没有获批用于此适应征，但也经常在药物标识范围外使用。

　　来自华盛顿的眼外科医生Johnson表示：「激光治疗在糖尿病视网膜病变中仍然具有一定作用，但在抗VEGF注射治疗出现之后这一作用大大减小。」事实上，激光治疗对弥漫性水肿效果较局部性水肿效果更差。

　　「抗VEGF治疗已经解决了各种形式的水肿，并且能够帮助使患者视力得到恢复。在这点上抗VEGF治疗已成为一线治疗。」

　　糖尿病是心血管疾病的危险因素

　　过去20年，人们充分认识到2型糖尿病不仅仅血糖高这一简单问题。正如指南中强调的那样，「高血糖本身不会增加冠心病的风险，2型糖尿病高血糖通常伴随着一系列的代谢危险因素」。

　　尽管众多研究已证实2型糖尿病能够增加心血管疾病风险，直到2002年才正式提出「作为心血管事件的危险因素，2型糖尿病应等同于冠心病」。

　　但有些情况下，尤其是患者病程较长时，他们往往注重血糖的控制而忽略了对血压和血脂的管理。

　　目前2型糖尿病的治疗原则是「先控制血压，其次是治疗血脂，然后才是降低血糖」。

　　现今，降糖药联合降压药物和他汀类药物作为预防2型糖尿病微血管并发症的常规手段，虽然有些时候不能完全达到目的。

　　以患者为中心的长期护理模式

　　早在1995年就已提出，由于糖尿病管理的复杂性，最好采用多学科护理的观念，在今天这一观念被称为「长期护理模式」并在不断发展。

　　2012年美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）的联合声明中提出，应建立以患者为中心的管理模式。

　　以下是2015年1月ADA护理标准的推荐：

　　1.应该运用结合患者意愿、评估文化和计算力、消除文化障碍的以患者为中心的沟通策略。

　　2.治疗决策应及时并且应该以循证指南为基础，并结合患者意愿、预后和合并症。

　　3.治疗应与慢病管理模式的内容一致，以确保慢病管理小组和受教育的患者之间有效沟通。

　　4.如果条件允许的话，护理系统应支持团队护理、社区参与、病人登记和决策支持来满足病人的需求。

　　「各种慢性疾病的管理已广泛采用长期护理模式。在糖尿病中，这种模式与研究也完美符合，事实上，在平价医疗法案中，医疗责任组织（ACO）基本上是以长期护理模式为模型的。」Clark博士说。

　　「过去20年，最大的改变是接受糖尿病是一种医患协作的疾病，而不只是医生告诉患者做什么的疾病。最大的区别是我们管理患者的方式有所改变。」