青年起病2型糖尿病共识报告

　　近年来糖尿病发病呈现年轻化趋势，而青年起病的2型糖尿病相较于成年2型糖尿病存在诸多特点，其发病及管理认识也有许多不足。不久前，《糖尿病护理》杂志曾发表了一份有关青年起病2型糖尿病的共识报告，现将主要内容整理如下：

　　随着2型糖尿病患病率的增加，2型糖尿病逐渐成为青少年和青年人群的一项重要疾病负担。有证据表明，儿童2型糖尿病不仅与1型糖尿病不同，与成年2型糖尿病之间也存在差异。正确了解青年人群2型糖尿病的病理生理学、并发症危险因素及社会心理影响对于开展这一人群的糖尿病研究、疾病预防及治疗策略的制定具有重要意义。

　　青年起病的2型糖尿病的研究及管理存在一定挑战。美国糖尿病协会联合美国儿科学会、国际儿科、青年糖尿病协会和儿科内分泌学会在共识会议中就目前围绕青少年发病2型糖尿病知识体系及争议进行了回顾，包括儿童和青少年治疗方案相似及差异、目前的治疗方案和临床及科研问题。

　　青年发病2型糖尿病的流行病学

　　过去20年，青年2型糖尿病患病率急剧增加。据估美国每年新增案例高达5000例。患病率随年龄增加而增加（从10-14岁到15-18岁）。虽然成年男性和女性的患病率相似，但青春期女孩的患病率比同龄男孩患病率高60%，原因尚不清楚。易感种族/族裔人群各年龄段风险均较高，尤其是在青年人群中表现更明显（图1）。

　　图1.按种族/族裔划分的青年2型糖尿病患病率。2009年发表的青年人群（10-19岁）2型糖尿病研究中显示的疾病患病率。AA，非洲裔美国人；AI，美国印第安人；API，亚太裔；H，西班牙裔；NHW，非西班牙裔白人。

　　美国印第安人青年2型糖尿病发病率最高。此外，根据一项青年糖尿病研究，将近一半的美国印第安青年糖尿病人群HbA1c＞9.5%。根据种族和地理区域划分，欧洲青年2型糖尿发病率最低，中国和印度发病率的增加已经逐渐引起全球关注。

　　病理生理学

　　在青少年和青年人群2型糖尿病治疗选择（TODAY）研究中，研究人员将699例美国青年参与者随机分配至二甲双胍治疗组、二甲双胍联合罗格列酮治疗组或二甲双胍联合强化生活方式治疗组，研究随访时间长达6年。研究在评估治疗方案血糖控制效果的同时对疾病的病理生理情况也进行了分析。结果显示，尽管基线时参与者的糖尿病平均病史为7.8个月，但血糖失去控制的速度很快。初始有功能β细胞储备较少及二甲双胍初步应用后HbA1c水平较高是血糖失去控制的显著独立影响因子。

　　成人2型糖尿病患者同样可见β细胞功能的下降，但衰退速度不如青少年。在TODAY研究中，二甲双胍单药治疗或联合罗格列酮治疗组参与者血糖失去控制比例均高于成人患者血糖失控比例。这表明青年人群相较于成年人β细胞衰竭更迅速（图2）。因此在青少年出现明显恶化之前应尽可能的保存β细胞功能。

　　图2.成人与青年2型糖尿病患者β细胞衰竭率比较。TODAY研究、成人研究（糖尿病结局进展试验，ADOPT）、美国国防部数据库（USDOD）和英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）关于药物治疗失败率及胰岛素敏感性和β细胞功能替代措施百分比变化比较。由于研究终点不同，这仅是一项近似比较。Met,二甲双胍；Rosi,罗格列酮。

　　青春期

　　青春期与疾病显著的生理学变化相关，包括体型瘦小、健康孩子进入青春期后胰岛素敏感性短暂下降50%。为此，胰岛素分泌量增加。这可能会导致由于基因、表观遗传学和/或生活方式因素导致有功能β细胞减少青少年出现高血糖。因此，青春期（类似妊娠期）为易感个体糖尿病进展的高危时期。此外，可能与妊娠糖尿病相似，某些青年人群青春期新发的糖尿病可能也是可逆的。其他影响胰岛素敏感性的潜在因素包括肥胖、饮食、体力活动、睡眠和压力。

　　并发症

　　糖尿病病程和血糖控制水平与1型糖尿病和成年新发2型糖尿病微血管并发症的进展密切相关。但是，青年2型糖尿病诊断时经常存在微血管并发症证据和大血管并发症危险标志物。TODAY研究显示，14%的参与者血压大于95th百分位、13%的参与者存在微量白蛋白尿、80%的参与者HDL水平较低、10%的参与者甘油三酯水平较高。同样，加拿大首个青年2型糖尿病研究显示，37%的参与者甘油三酯和载脂蛋白B水平升高、12%和14%的青年男性及女性收缩压大于95th百分位，同时可见并发症进展较快现象。

　　疾病干预

　　生活方式干预被认为是成人2型糖尿病的一线治疗。但是，大多数针对儿童生活方式的研究主要集中于被肥胖或糖尿病前期影响的青年人群，并非针对青年2型糖尿病患者。大多数干预措施侧重饮食和/或体力活动。TODAY研究是探究青年2型糖尿病患者生活方式和药物联合治疗情况的唯一试验。

　　对于不伴有糖尿病的青年人群，良好的体重管理及12个月强化行为干预可带来BMI、总胆固醇水平的降低及胰岛素抵抗的改善。此外，糖尿病前期青年人应用超过6个月相较于标准治疗，2h餐后血糖下降更显著。但是，对于已经诊断为2型糖尿病的儿童，生活方式干预影响的证据有限。TODAY研究中，生活方式策略联合二甲双胍治疗相较于二甲双胍单药治疗在延缓高血糖进展上并未显示优越性。

　　挑战

　　自1984年美国食品药品管理局批准磺脲类药物治疗糖尿病以来，已经有超过10多种不同类型的抗糖尿病药物获得批准。二甲双胍目前仍是唯一批准用于儿童的口服降糖药。尽管许多胰岛素制剂通常用于青年起病2型糖尿病的治疗，但并未用于儿童2型糖尿病具体指征的研究。此外，针对青年发病2型糖尿病新药的研究也面临诸多困难，包括社会经济因素、研究纳入标准等。因此青年发病2型糖尿病的治疗仍面临巨大挑战，尤其是对于儿童糖尿病患者。