中国糖尿病诊疗手册（2015）节选之——口服药物

　　一、口服降糖药的种类

　　T2DM患者中少部分患者通过控制饮食、运动锻炼和减轻体重等可控制病情，大部分患者还需通过口服降糖药物或胰岛素治疗。口服降糖药物在糖尿病的治疗中占有很重要的地位。

　　1.双胍类：可抑制肝葡萄糖的输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。目前，广泛应用的是二甲双胍。苯乙双胍（又名降糖灵）因乳酸性酸中毒发生率较高（有时可致命），许多国家已停用。

　　2.磺脲类：通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平来发挥作用。目前，我国上市的磺脲类降糖药物主要为第二代产品包括格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮和格列美脲。第一代磺脲类药物甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲已基本停用。格列本脲、消渴丸（是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂）低血糖风险较大。

　　3.格列奈类：通过刺激胰岛素早时相分泌降低餐后血糖。我国上市的格列奈类有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈钙。

　　4.α‐葡萄糖苷酶抑制剂：食物中淀粉、糊精和双糖的分解和吸收需要α‐葡萄糖苷酶，α‐葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制这一类酶可延缓碳水化合物在肠道的分解和吸收，降低餐后高血糖。目前，我国上市的α‐葡萄糖甘酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

　　5.TZDs：主要通过激活PPAR起作用，被称为胰岛素增敏剂，明显减轻IR。有吡格列酮和罗格列酮两种制剂。

　　6.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高，促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌和抑制胰升血糖素分泌。目前，在国内上市的有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。

　　二、口服降糖药应用原则

　　T2DM患者可在胰岛素治疗的基础上选用双胍类、α‐葡萄糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂，不用胰岛素促泌剂。T2DM单药起始治疗肥胖、超重或体重正常患者首选双胍类，消瘦者则首选促胰岛素分泌剂；单药降糖效果以磺脲类和二甲双胍最强，可使HbA1c下降1.5％；联合用药时，原则上同类降糖药不合用，联合用药不宜多于3种，联合使用3种时各剂量一般不用全量；在使用2种以上、剂量中等以上口服降糖药后血糖仍难以达标时，应考虑联合胰岛素治疗图1。

　　三、不良反应

　　双胍类不良反应有消化道反应（恶心、呕吐、食欲下降、腹部不适等）、乳酸性酸中毒（主要见于苯乙双胍）、维生素B12缺乏等。

　　磺脲类不良反应最常见的是低血糖反应、体重增加、消化道反应；少见的不良反应有肝功能损害、过敏、骨髓抑制。

　　格列奈类不良反应有低血糖、胃肠功能失调（腹泻、呕吐等）、乏力；少见的有过敏反应、肝酶升高等。

　　α‐葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应有肠鸣、腹胀、恶心、呕吐、食欲下降、腹泻等，与其他降糖药合用时可能发生低血糖反应，其他有肝功能损害、皮肤过敏、多形性红斑等。

　　TZDs不良反应有体重增加、轻度或中度水肿、呼吸道感染、头痛、肝功能异常，与其他降糖药合用时可发生低血糖，也可引起乏力、骨密度降低等。

　　DPP-4抑制剂低血糖发生率很低，与其他降糖药合用时可能发生低血糖反应，较常见的不良反应为腹痛、恶心、头痛、腹泻，另外，在治疗期间不会影响体重，过敏反应包括皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿及严重全身过敏反应等。

　　四、我国常用口服降糖药使用和特点

　　五、我国常用口服降糖药使用原则

　　1.糖尿病慢性肾脏疾病（CKD）

　　2.肝功能异常患者降糖药物应用原则：严重肝功能不全禁用二甲双胍、磺脲类药物、α‐葡萄糖苷酶抑制剂。

　　（1）那格列奈：对轻度至中度肝病患者不需调整药物剂量，严重肝病患者慎用。

　　（2）瑞格列奈：肝功能损伤患者应慎用，重度肝功能异常患者禁用。

　　（3）胰岛素增敏剂：如患者有活动性肝病的证据或ALT水平超过正常上限2.5倍，则不推荐。

　　（4）沙格列汀：轻、中度肝功能受损者无需进行剂量调整，中度肝功能受损者需谨慎，不推荐用于严重肝功能受损的患者。

　　（5）维格列汀：开始给药前ALT或AST＞正常值上限3倍者禁用。

　　（6）利格列汀：肝功能受损者不需调整剂量；阿格列汀即磷酸西格列汀，轻、中度肝功能受损者无需调整剂量，目前尚无严重肝功能受损患者的临床用

　　药经验。

　　（7）阿格列汀：轻、中度肝功能受损的患者不需调整剂量。目前尚无严重肝功能受损患者的临床用药经验。

　　（8）西格列汀：轻度或中度肝功能受损者不需调整剂量。目前尚无严重肝功能受损患者的临床用药经验。