糖尿病患者围手术期的处理

　　糖尿病患者与非糖尿病患者相比，常合并代谢紊乱以及急慢性并发症，并且容易感染、抵抗力较低、组织修复能力较差，因此其手术复杂性增加、并发症多、风险大，而且住院期延长、死亡率高，所以，不论是外科医生还是内科医生，都需要了解糖尿病患者围手术期的处理，以便能让糖尿病患者安全度过手术。

　　手术作为一种应激状态，能使胰岛素拮抗激素分泌增加、胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗增加，在应激的作用下，患者血糖波动而血糖调节能力不佳，容易诱发糖尿病急性并发症、糖尿病自主神经病变、糖尿病心肌病，更有可能导致麻醉意外。应激还能使代谢率增加，患者对葡萄糖的需求增加，而糖尿病患者糖元储备不足，易致能量不足。

　　在某些特殊手术后存在禁食状态、应激状态、能量消耗等因素，使得患者容易发生酮症，这也是糖尿病患者术前需酮体转阴的原因。

　　以下为糖尿病患者的围手术处理原则：

　　一、术前处理：

　　1.一般原则：评估患者，制定合理手术方案；

　　2.术前检查：

　　（1）小型手术如血管造影或介入，体表手术灯等，在0.5-1小时能完成的，局麻，不需要禁食，无菌手术：术前需要完善血糖（空腹和餐后2小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等；

　　（2）中、大型手术如开胸、开腹、开颅、骨折、截肢手术等，术前需要禁食、全身麻醉：术前除以上检查外，还需评估需检查肝肾功能、心电图，胸片等；

　　3.血糖的控制水平：

　　择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）；眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8～6.7mmol/L急诊手术：

　　（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定；

　　（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术；

　　（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖；

　　（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖；

　　4、术前糖尿病患者降糖方案的选择：

　　（1）原口服降糖药不需变更者：

　　适用于：

　　2型糖尿病病人；

　　病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症；

　　单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术处理措施：

　　a.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）；b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等；c术前监测血糖，调整口服降糖药剂量；

　　（2）需要用胰岛素者：

　　适用于：

　　1型糖尿病；

　　2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为中、大型手术处理措施：

　　原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素；

　　原用胰岛素者继续胰岛素治疗；

　　短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前；短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前根据血糖调整胰岛素剂量。

　　二.术中处理：

　　（一）原口服降糖药不需变更者:

　　不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖：

　　（二）需要用胰岛素者：

　　小型手术：当日术前短效胰岛素1/3~2/3剂量；中、大型手术：

　　a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给普通胰岛素（GIK）；

　　注：GIK代表：

　　G：葡萄糖溶液（5％或10％）；

　　I：普通胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u～0.4u：1g）；

　　K：氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）；

　　术中葡萄糖需要量：成人每分钟2～4mg/kg，儿童每分钟5mg/kg术中胰岛素需要量：通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0．3～0．4u，若为肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术需适当增加胰岛素量；

　　b.血糖宜控制在6.7～11mmol/L，不宜低于3.0mmol/L或超过14.0mmol/L；

　　c.胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加；

　　d.术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次。

　　三．术后处理：

　　1.小型手术：

　　监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质；

　　控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0～11.0mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素；

　　2.中、大型手术：

　　监测指标：

　　a.血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数），电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制（同前）；

　　b.注意糖尿病急性并发症：如糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒；

　　3．维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g；肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养；

　　4．胰岛素应用：

　　根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗；5．防止感染加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素；6．预防血管栓塞早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等。