2型糖尿病患者血运重建

　　2014年7月28日，美国ACC、AHA等学会联合发布了最新版的稳定性缺血性心脏病诊断和管理指南，对2012版指南进行了更新。新指南反对伴有糖尿病的患者血管造影后过早进行PCI，强烈推荐糖尿病特征显著的患者进行冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。同时，新指南保留了2012版指南中95%的推荐意见，StephanDFihn博士（西雅图VAPugetSound卫生保健系统）介绍。

　　CABG推荐依据

　　新指南做出上述推荐的部分原因是FREEDOM试验结果的发表以及对以往推荐意见（糖尿病患者行CABG治疗优于PCI）强度不够的担心。FREEDOM试验表明，接受CABG治疗的糖尿病伴多支冠状动脉疾病患者在全因死亡率、非致死性心梗和非致死性卒中方面显著低于接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗者。FREEDOM试验支持了以往并不确凿的试验证据，例如BARI2D。新指南推荐，糖尿病合并多支病变的冠心病患者，有强有力的证据支持CABG优于PCI，这一推荐来源于一项荟萃分析，后者纳入了包括FREEDOM试验在内的8项临床研究。

　　Fihn指出，与早期的指南相比，新指南提供了"一个清晰的建议"--对于多数合并糖尿病的复杂冠脉病变患者来说CABG是最佳策略。

　　合并2型糖尿病的稳定性缺血性心脏病（IHD）患者应当接受指南推荐的药物治疗，对于那些没有充分控制症状的患者应考虑血运重建。此外，有证据表明，应尽早（进入导管室之前）给予心脏病专家和心血管外科专家团队的管理建议；即使是正在接受血管造影也不算晚。在实施血运重建之前，我们必须切切实实地考虑各种管理策略，然后选择一个对患者最佳的策略。

　　哪些患者可选择PCI治疗？

　　对于不想进行手术的患者或者手术并发症风险高的患者，接受多个支架置入时合理的，但对于其他患者来说这不是最佳策略。

　　期待ISCHEMIA试验结果

　　ISCHEMIA试验将有助于医生的临床实践。指南制定组充分肯定了ISCHEMIA试验，后者将为非左主干病变（稳定性IHD）和中重度缺血患者的最佳决策提供高质量证据。该试验计划纳入8000例患者，预计于2019年完成。