1型、2型or LADA？掌握不同糖尿病特点“巧”分型

　　1型、2型orLADA？

　　掌握不同糖尿病特点“巧”分型

　　胰岛自身抗体检测来助阵

　　如若尚未开展

　　避免漏诊误诊LADA依然有思路

　　病例摘要：

　　●患者男，32岁，因“血糖升高11个月，口渴，多饮，体重近一年下降10公斤”入院。

　　家族史：

　　●父亲有糖尿病，61岁发病。

　　入院查：

　　诊断：

　　●1型糖尿病。

　　治疗：

　　●给予门冬胰岛素三餐前+地特胰岛素睡前皮下注射，HbA1c降到5.6%，患者要求改为一日两次注射。

　　核心讨论问题：

　　1.患者诊断分型为T1DM只是因为抗体阳性吗？

　　2.有明确家族史，30岁以后发病，体重较重，如果没有抗体检测，根据胰岛素测定及发病时情况，是否考虑T2DM？关于糖尿病分型有何更好建议？

　　3.肥胖的青少年患者，半年到一年体重减少15-20kg，抗体阴性，是否可以考虑为2型？

　　专家点评：

　　Q1.患者诊断分型为T1DM只是因为抗体阳性吗？

　　Q2.有明确家族史，30岁以后发病，体重较重，如果没有抗体检测，根据胰岛素测定及发病时情况，是否考虑T2DM？关于糖尿病分型有何更好建议？

　　警惕披着“2型”外衣的LADA：

　　●临床诊断的T2DM中，在没有GAD抗体的自身免疫学指标测定时，只靠临床表现（有家族史，不依赖胰岛素治疗，肥胖，有胰岛素抵抗）的GAD抗体阳性率为10%，因此如果不检查免疫学指标，可能就把10%的LADA混在临床T2DM中。

　　掌握核心要点“巧”分型

　　●首先掌握不同糖尿病的特点

　　■如果仅看临床表现，可分为临床1型（特点：青少年发病，很瘦，很快β细胞功能很差，酮症酸中毒起病等）和临床2型（特点：有明确家族史，肥胖，成年后患病，很长时间内生胰岛功能都不会缺乏到依赖胰岛素治疗），而很难诊断出缓慢进展1型。

　　■对于临床表现为2型，又有自身免疫学指标的人，今后β细胞功能的丧失程度会因为有自身免疫介导破坏β细胞的GAD抗体而比临床2型进展快，此类患者走到依赖胰岛素治疗甚至出酮症的时间比临床2型要快。

　　■LADA的五个特点：

　　◆LADA中L的说法有两种：隐匿型和缓慢进展。缓慢进展规定从出现糖尿病到无诱因自发出现酮症酸中毒，时间至少为半年以上，一般常见3-5年，而很少有2型糖尿病在10年以内就自发酮症酸中毒的。

　　◆LADA中的A指自身免疫学指标，只要确定抗体阳性，就应该诊断为自身免疫介导的1型糖尿病，因为T1DM主要原因之一就是自身免疫被破坏，而且在自身免疫学抗体中GAD是β细胞被破坏特异性高的抗体，但还有一些自身免疫学指标无法查出，因此GAD抗体阳性支持诊断，而GAD抗体阴性不排除诊断。

　　◆缓慢进展T1DM，规定年龄为15岁以上，平均在30岁左右。

　　◆LADA内生胰岛功能到出现酮症酸中毒时是绝对缺乏，但早期的胰岛功能可以和临床2型特别像。

　　◆LADA患者多数不胖，但在发病前也有1/4有过超重肥胖史。

　　●其次，把握核心要点“巧”分型

　　■MODY，其特点为阳性家族史超过三代以上，家族史中有25岁以下发病的，患者父亲有糖尿病，应完善叔叔、伯伯、姑姑、爷爷、奶奶是否有糖尿病，所以青年发病的患者应完善家族史，但患者GAD抗体阳性，就不特别怀疑MODY。

　　■线粒体基因突变糖尿病特点为母系遗传。

　　■经典的2型特点为过去肥胖，患病后也不瘦，有家族史。

　　●最后，理论联合实践，回归案例

　　■此患者HbA1c9.1%，体重近一年下降10公斤，说明患者不是短期发病，三多一少症状已有一年，再加上GAD抗体阳性，内生胰岛功能也没有到绝对缺乏，因此患者不是经典1型，可以说是缓慢进展的1型。

　　Q3.肥胖的青少年患者，半年到一年体重减少15-20kg，抗体阴性，是否可以考虑为2型？

　　●青少年患者，如果有肥胖史，体重下降比较快，有家族史，抗体阴性，C肽水平不低应先归为肥胖的青少年2型，但要注意追踪内生胰岛功能：

　　■如果3-5年C肽水平就很差，而且出酮症酸中毒，再修正为LADA的诊断也可以；

　　■如果追踪5年或更长时间，没有出现内生胰岛功能差到诊断1型的地步，则维持肥胖青少年2型的诊断。

　　●因此没有免疫学指标，临床像什么就归纳为哪一类，但要追踪内生胰岛功能。

　　小贴士：避免漏诊误诊LADA总思路

　　LADA作为一类特殊的自身免疫T1DM，其临床表现具有很大的异质性。LADA因其早期临床表现类似2型糖尿病，有些基层医院尚未开展胰岛自身抗体检测，不能对该病进行准确分型诊断，特别是老年糖尿病患者极易被误诊为T2DM。

　　●对于糖尿病患者，特别是初诊患者，若体型正常或偏瘦，胰岛β细胞功能差，血糖高，则LADA可能性大；但胰岛β细胞功能正常、体型超重或肥胖者也不能完全除外该型可能。

　　■考虑到目前对LADA的不规范诊治普遍存在，故所有初诊糖尿病患者推荐常规筛查胰岛自身抗体、评估胰岛β细胞功能以明确分型并指导治疗。

　　●LADA作为一种自身免疫性疾病，易合并其他自身免疫疾病，包括自身免疫甲状腺病、乳糜泻和Addison病等，其中，合并甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲状腺功能异常最常见。

　　■糖尿病患者合并非胰岛细胞的器官特异性自身抗体，如甲状腺、胃壁细胞抗体阳性，有助于对LADA的诊断。