老年糖尿病患者降糖技巧

　　糖尿病是心血管疾病高危因素，心血管疾病患者也多伴糖尿病，特别是对于老年患者。而老年糖尿病患者又在许多方面有别于非老年患者，因此在治疗时应尤为谨慎。解放军总医院老年内分泌科李春霖教授根据老年患者的特点分享了老年糖尿病患者降糖治疗的技巧。

　　一、特点

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　　药物代谢动力学改变

　　年龄可对许多药物的效应、代谢及毒副作用等有显著影响。老年人血浆蛋白结合药物的能力下降，血液中游离药物相应增加；体内脂肪所占比例相对增加，亲脂性药物容易在脂肪内蓄积；肝脏对药物代谢的能力降低，肾小球滤过率（GFR）明显降低，药物清除能力减退，易引起药物的蓄积。

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　　合并症多

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　　通常情况下，老年糖尿病患者的病程长，合并症多，脏器功能减退，尤其是肝、肾功能损伤，药物不良反应明显增加。肾脏清除率降低可显著影响老年患者药物使用的安全性和剂量。

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　　严重低血糖

　　与年轻人相比，老年患者感知低血糖症状的阈值下降，严重低血糖阈值增高，认知功能下降，较易发生严重低血糖。

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　　药物间相互作用

　　高龄增加药物互相作用的可能性。研究显示，同时运用4种药物时，药物之间发生相互作用的可能性为50%，而糖尿病合并心血管疾病的患者可能同时服用降压、降脂、抗凝等多种药物，较易发生相互作用。

　　二、治疗方案

　　对老年糖尿病患者进行个体化治疗前，应进行以下综合评估，以确实糖化血红蛋白（HbA1c）的降幅：①评估患者的自我管理水平；②了解患者的血糖控制水平；③早期筛查患者是否具有糖尿病并发症；④评估患者心血管（CV）风险指标和肝肾功能等；⑤了解患者自身血糖调节能力。

　　选择降糖治疗策略时，应针对患者的病理生理机制，分清患者是否伴有胰岛素抵抗或胰岛素分泌缺陷等；再根据患者的空腹血糖、餐后血糖等确定患者的降糖强度，最后根据药物的降糖效力和特点、低血糖风险、药物间的相互作用、监测支持条件等确定药物。

　　二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂具有明显的心血管保护和降糖作用，并且不易出现低血糖。二肽基肽酶-4（DPP4）抑制剂通过对肠道的作用，促进胰岛素的降糖作用，低血糖风险也较低。胰岛素促泌剂和基础胰岛素都可出现低血糖风险，使用时应注意。此外，无论患者采用何种降糖方案，生活方式管理应贯穿治疗全过程。

　　三、治疗技巧

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　　治疗原则

　　评估肾功能

　　老年患者肾功能会衰退，故不能只检测肌酐，还要计算肌酐清除率，并按其选择降糖药物。2013年2型糖尿病合并慢性肾病（CKD）患者口服降糖药物应用原则中国专家共识，推荐根据GFR进行CKD分期，若1-2期（≥60ml/min/1.73m2）所有药物均可用，5期（<15ml/min/1.73m2）时，则仅小部分药物可用。

　　预防低血糖

　　预防低血糖是老年患者降糖治疗的核心理念。现有降糖药物可分为抗高血糖药物和降糖药两类，前者单独应用时不会引起低血糖，后者可引起低血糖。但并非仅使用抗高血糖药物就可使患者获益，特别是对于病程长，血糖高的患者。

　　调整体重

　　降糖治疗时，还应保营养，调体重。在生活方式治疗的基础上，注意增加营养；并根据需要选择可降低体重（糖苷酶抑制剂、二甲双胍等）、不影响体重（DPP-4抑制剂）及可增加体重（磺脲类、格列奈类、胰岛素等）的药物。

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　　药物选择

　　机制互补，提高降糖疗效

　　胰高血糖素样多肽-1类似物（GLP-1），可改善胰岛β细胞以葡萄糖依赖模式分泌胰岛素的能力，抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，减缓胃排空；双胍类药物可增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生；噻唑烷二酮则增加骨骼肌摄取葡萄糖的能力，减少脂肪组织脂解；磺脲类和格列奈类药物可刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；α-糖苷酶抑制剂则延缓碳水化合物在肠道的吸收。多重机制的药物联合使用或可提高降糖疗效。

　　长短结合，控制全天血糖

　　同时使用长效和短效降糖药物可兼顾空腹和餐后血糖，进而控制全天血糖。其中，基础胰岛素、双胍类、磺脲类、噻唑烷二酮以控制空腹血糖为主；速效胰岛素、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、磺脲类、GLP-1类似物或DPP-4抑制剂以控制餐后血糖为主。

　　消峰去谷，减少血糖波动

　　进餐后，患者不仅会出现高血糖，还可出现高脂血症。高糖和高脂又可导致氧化应激使内皮细胞受损，促进动脉粥样硬化的形成，故应维持血糖平稳。而在原药基础上进一步降低餐后血糖，既减少血糖波动，又减少胰岛素用量，延迟吸收的葡萄糖填平了血糖的低谷，预防餐前、餐后和夜间低血糖，也可进一步预防内皮细胞和血管病变。

　　监测血糖，及时调整治疗

　　定期监测血糖，及时进行药物调整是降糖治疗的关键。除医院常用的空腹、餐后血糖监测外，患者自我血糖监测（SMBG）也非常重要，其能反映实时血糖水平，帮助患者制定个体化的生活方式和优化药物干预方案。动态血糖监测（CGMS）还可清晰了解患者的血糖谱。HbA1c则可反映三个月的血糖情况，不太受短时间内血糖的影响，更加稳定，与糖尿病并发症具有明显的相关性。

　　最后，李春霖教授指出，老年糖尿病患者在降糖治疗时，应遵循安全第一，有效第二的原则；注意个体差异，提高治疗顺应性；以小剂量起始，逐渐加量；并注意药物之间的相互作用，避免严重低血糖等相关不良事件的发生。此外，还应加强患者及其家属教育，以改变不合理的生活方式，增加用药合理性，提高血糖监测依从性。