降糖不是糖尿病唯一目标？对付糖尿病要“足治”多谋？

　　糖尿病治疗不以降糖为单一目标

　　“糖尿病已经进入个体化治疗时代。”阜外心血管病医院内分泌与心血管疾病诊疗中心首席专家李光伟教授，在接受科技日报记者采访时表示，对于不同的糖尿病患者，尤其是老年患者、肥胖患者、合并高血脂或高血糖患者，肾功能不全患者，应采取差异化的治疗方案，仅仅以单一的降低血糖为目标是无法满足患者的个体化治疗需求的。

　　李光伟指出，最新的理念不再以降糖为单一目标，而需综合考虑肝肾功能、低血糖、体重增加、心血管风险、经济成本等多种因素，实现“全面考量综合治理”。

　　“对老年和已经合并心脑血管疾病的糖尿病患者来说，低血糖比高血糖的危害更加严重。”李光伟举例说，低血糖的反复发生增加了糖尿病并发症风险，尤其是心血管风险。它最终降低患者的生活质量，并导致医疗花费增加。重度低血糖还与死亡率增高相关。“因此，低血糖风险最小化是选择糖尿病治疗药物时需要解决的一个重要问题。”

　　更值得关注的是，包括降糖药物在内的大部分药物一般都是通过肝脏进行代谢，经过肾脏清除。因此，目前糖尿病人急切需要既保证疗效又不需根据肝肾功能剂量调整的糖尿病治疗药物。目前已经上市的新型DPP-4抑制剂欧唐宁（利格列汀）主要通过胆汁和肠道以原型形式代谢，药物互相作用风险小，患者在肝肾损伤任何阶段都可安全使用，被认为是目前较为理想的降低糖尿病人低血糖风险的治疗药物。

　　李光伟认为，除了必要的药物治疗外，糖尿病的根本出路在于预防，国际上权威的专家都首推生活方式干预，对于大多数发展中国家，少花钱甚至不花钱的生活方式干预是最可行的选择。“这些干预之所以有效，是因为该项目全面考量了患者特征，了解人群的个性化差异，并在此基础上制订不同的干预方式。”

　　对付糖尿病要“足治”多谋

　　控制空腹血糖，让整体血糖指数“水落船低”

　　曲伸教授表示，中国人喜食米饭的饮食习惯导致了醣类的摄取量较高，造成了许多糖尿病患者认为血糖升高是以餐后血糖升高为主的，因此大部分病患更重视餐后血糖的检测与控制，而对空腹血糖则关注较少。其实这样的观念对于患者的血糖控制存在一定风险。空腹血糖是全天血糖的基础，餐后血糖依附于空腹血糖。空腹血糖主要来源于肝糖原输出，而餐后血糖则受多种因素影响，比如饮食、餐时胰岛素分泌、外周抵抗、餐后运动等等。因此，控制空腹比控制餐后更简单、安全、灵活，也是个体化治疗的基础。而且，研究也发现，经过基础胰岛素治疗，空腹血糖下降后，大部分患者的餐后血糖也随之下降，即“水落船低”。由此可见，控制空腹血糖对于控制餐后血糖，乃至整体血糖水平都是至关重要的。

　　足“治”多谋，“五步曲”治疗糖尿病足

　　根据《美国医学会杂志》上的一则研究披露，一项以2010年的一个具有全国代表性的成年人样本为基础的研究指出，中国成年人有近12%患有糖尿病，患病总数在全世界居各国首位。上海市第六人民医院内分泌代谢科魏丽主任医师介绍，在六院的患者中约有60%存在合并并发症，其中，足部病变占据很大一部分。

　　年近七旬的陈阿婆已经患有糖尿病4年之久了，前段时间左脚开始出现病变，左足第一、二、三趾出现发黑、肿胀、皮肤肌肉破溃的症状。陈阿婆一开始并没有重视，以为只是小伤，过段时间就会好，但两周过去了，情况却越加严重，随即至医院就诊。经相关检查结果显示，陈阿婆的餐后2小时血糖高达22.33mmol/l，超出正常值一倍，被诊断为双侧足背动脉搏动减弱伴足部溃疡，伴随左足肌肉周围神经病变、骨质疏松足跗骨结构紊乱、双下肢动脉多发狭窄、左侧髂总动脉近端狭窄等等，已经严重到需截肢治疗。但陈阿婆坚持保留，不愿接受截肢，于是被转入内分泌代谢科进行治疗。

　　以魏丽教授为首的糖尿病诊治团队对陈阿婆进行了治疗“五步曲”。第一步，先进行综合治疗，利用胰岛素等药物强化降糖效果，让血糖保持在正常的范围内，并加快伤口愈合。第二步，抗感染治疗，防止破溃部位受到细菌、病毒等感染，避免进一步恶化。第三步，营养神经、抗氧化治疗，通过药物治疗病变的神经，从源头上解决血管不通的问题。第四步，扩张血管、抗血小板聚集治疗，防止血小板聚集形成血栓，造成血管堵塞。第五步，腐烂伤口清创换药治疗，一天2次针对伤口流脓、发臭处进行清洗。此外，团队营养科专家针对陈阿婆的身高、体重及患病情况量身定制了一份糖尿病标准餐，最大程度补充营养。经过18天的住院治疗，陈阿婆的血糖已经恢复良好，足部感染也已经被控制在一定范围内，伤口开始愈合，双侧足背动脉搏动恢复正常，已经出院在家休养了。

　　糖尿病应拒绝水果吗？

　　不少糖尿病患者都认为，一旦患上糖尿病，就不应该吃水果了。对此，上海市第五人民医院急诊科薛杨勇表示，其实糖尿病患者也可以食用水果。在饮食合理的前提下，西瓜、桃子等水果都可以吃。但应该注意的是，糖尿病患者在吃水果的时候要注意总量上的限制和品种的选择，如番茄、黄瓜等就十分适宜糖尿病患者。专家解释，番茄、黄瓜等水果含有丰富的纤维素，而这些纤维素其实也是由糖构成的，但组成纤维素的糖不能被人体吸收，因此，不会造成血糖的升高。另外，在吃的时间上也应有所注意，不宜在饭后吃，应该在两餐中间食用。

　　除水果之外，一些患者认为无糖饼干等所谓无糖食品是可以放心吃的，然而，薛杨勇指出，并不是不含蔗糖就一定不含糖。比如无糖饼干，在制作的过程中并没有加入蔗糖，但饼干本身是有面粉做成的，含有大量的淀粉，而形成淀粉的主要物质却是糖。如果因为所谓的无糖食品而放松了控制，过量食用仍然会造成血糖升高，甚至比一些含糖食品所造成的危害更大。而且，这些无糖食品仍然有甜味可能是加入了阿斯巴甜、甜味剂等添加剂，多吃对身体存在一定危害。因此，糖尿病患者不能盲目相信商家所谓的无糖食品，在饮食上仍然需要控制，同时做到在油、盐、糖、高蛋白等方面多管齐下。“个人建议可以像西方人学习，吃蔬菜沙拉，放入番茄、黄瓜、美芹等，不要用沙拉酱，可以选择少量质量好的橄榄油搅拌，”薛杨勇说道，“同时每天保持一定的运动量，做好糖尿病预防工作。”

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