特殊类型糖尿病之MODY

　　特殊类型糖尿病中的MODY是什么？还有MODY1、MODY2、MODY3、MODY4、MODY5……，傻傻分不清。文糖医第21期，带你了解青年人中的成年发病型糖尿病(maturity-onsetdiabetesmellitusoftheyoung,MODY)，一起认识它的临床特点和诊断要点，鉴别不同类型的MODY.

　　根据现有标准(WHO,1999)，糖尿病分为1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)、妊娠期糖尿病(GDM)和特殊类型糖尿病。随着对糖尿病发病机制认识的深入，以单基因糖尿病为主的特殊类型糖尿病正日益引起人们的关注。其中，青年人中的成年发病型糖尿病(maturity-onsetdiabetesmellitusoftheyoung,MODY)是最常见的单基因糖尿病。

　　MODY概述

　　MODY的特征性表现包括：发病年龄早，无酮症倾向，常染色体显性遗传（有三代或三代以上糖尿病家族史），存在β细胞功能缺陷但有一定的胰岛素分泌能力，无自身免疫或胰岛素抵抗的相关证据，是非胰岛素依赖的早发型糖尿病。由于其临床表现与T1DM和T2DM存在较大重叠，当前绝大多数MODY被误诊为后两者，导致其实际患病率被大大低估。迄今为止，已经发现14种MODY亚型，均是由在胰岛β细胞发育或胰岛素分泌功能上起重要作用的基因的显性、杂合性突变所致，包括MODY1/HNF4α、MODY2/GCK、MODY3/HNF1α、MODY4/IPF-1、MODY5/HNF1β、MODY6/NEUROD1、MODY7/CEL。这些不同的遗传学亚型，患者起病年龄不同、临床高血糖的类型不同、对药物的治疗反应也不同。目前报道的3个最常见的MODY致病基因为GCK、HNF1α和HNF4α。

　　1、葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2）

　　GCK基因突变使得β细胞对血中葡萄糖浓度变化的敏感度降低。GCK-MODY通常无临床症状，GCK-MODY在无其他症状的个体中通常以偶发空腹高血糖（≥5.5mmol/L见于98%的患者）为表现并且可长期、稳定存在数月到数年不等。GCK-MODY很少与糖尿病相关的微血管或大血管并发症相关，患者多不需要治疗。不过需要注意的是，GCK-MODY患者患2型糖尿病风险与一般人相似。

　　确诊的GCK-MODY患者通常不需要治疗，除非患者处于妊娠期。GCK-MODY常发生于妊娠期间，一般在糖尿病常规筛查中发现。GDM鉴别GCK-MODY至关重要，因为疾病的管理不同。GCK-MODY并不增加女性分娩后2型糖尿病的患病风险，通常不需要额外治疗且糖尿病相关并发症风险不增加。

　　2、HNF4α-MODY（MODY1）和HNF1α-MODY（MODY3）

　　MODY1和MODY3具有相似的临床表现。通常在青春期和青年期发病。HNF1α和HNF4αMODY患者对磺脲类药物特别敏感，这也是最有效的治疗方法。磺脲类药物的起始剂量是T2DM患者常规起始剂量的1/4，以避免发生低血糖。

　　MODY3型是有症状的、家族性糖尿病中最常见的临床亚型。由于HNF1α在葡萄糖转运子2(GLUT-2)介导的近端肾小管葡萄糖重吸收过程中发挥作用，所以在发展为糖尿病之前，即可由于肾糖重吸收减少而出现尿糖阳性。MODY1型患者常伴有脂代谢紊乱，甘油三酯水平明显低于普通T2DM患者。与MODY3型不同的是，约50％的MODY1型患者出生时为巨大儿，15％会出现新生儿高胰岛素性低血糖症。

　　MODY这种罕见但在年轻者中患病率逐渐增加的疾病，约占青年发病型糖尿病的2%。MODY的误诊可导致不必要的治疗并影响患者疾病进展和生活质量。但研究表明MODY大部分误诊为1型或2型糖尿病。准确诊断有赖于医生对疾病认识及临床实践能力的提高，另外基因检测也必不可少。生物标志物（如，UCPCR≥0.2nmol/mmol）与临床表现的结合有助于基因检测人群的确定。

　　UCPCR

　　餐后120分钟的尿C肽与尿肌酐比（UCPCR）常用来准确评估内源性胰岛素。UCPCR≥0.2nmol/mmol用于鉴别HNF1α/HNF4αMODY和1型糖尿病具有97%的敏感性和96%的特异性。

　　糖尿病自身抗体

　　糖尿病自身抗体，如谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体、胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)、酪氨酸磷酸酶(IA2)抗体，MODY患者的检测结果呈阴性，而1型糖尿病患者往往呈阳性。

　　高敏C反应蛋白

　　HNF1α-MODY患者（平均0.20mg/L）与1型糖尿病、2型糖尿病或GCK-MODY患者（平均0.81mg/L）及非糖尿病患者（平均0.48mg/L）相比，高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平显著降低。hs-CRP联合其他临床表现可使HNF1α-MODY在其他糖尿病亚型的鉴别中敏感性和特异性达到80%。

　　HDL

　　HNF1α-MODY与2型糖尿病相比有更高的高密度脂蛋白水平（HDL）。

　　多囊肝、多囊肾

　　对于疑似为MODY，并通过问诊和B超发现有家族史和多囊肝或多囊肾的患者，这些检查结果可能提示其为MODY5型患者。

　　虽然上述不同亚型MODY的临床特征在一定程度上可帮助临床医生进行糖尿病分型，但都不是特异性检查，最终的鉴定还是有赖于基因筛查。目前对于MODY的理解在过去20年已经有了显著发展，但是MODY的诊断与治疗仍存在很大局限性。提高诊断率、采取更为合理的治疗，从而更好地控制糖尿病的进展，预防并发症的发生。