2 型糖尿病患者的血脂管理

　　2015年12月9日，在中华医学会糖尿病学会分会第十九次全国学术会议上，来自中山大学附属第三医院内分泌科的曾龙驿教授对「2型糖尿病患者的血脂管理」进行了精彩的演讲。

　　糖尿病是心、脑血管疾病独立危险因素，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血糖尿病管疾病的风险增加2～4倍，而心血管疾病（CVD）又是糖尿病患者常见的并发症和死亡的主要原因。

　　曾教授指出，我国糖尿病的治疗现状与指南仍有差距，其中调脂治疗，应治疗人群中仅53%接受调脂治疗，他汀类使用率为40.2%，并且，糖尿病患者的血脂控制达标率较低。

　　因此，我国糖尿病合并血脂异常者的血脂管理情况严峻。

　　2型糖尿病患者血脂异常的治疗策略

　　单独控制糖尿病患者的任何一种危险因素（如LDL-C升高、高血糖、高甘油三脂、高血压）都无法使危险性降低＞50%，因此需要多因素综合干预策略改善2型糖尿病患者的心血管风险。

　　每年对风险因素进行评估，包括心血管现病史及既往史、年龄、心血管风险因素（吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史和家族史、肥胖特别是腹型肥胖）、肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）、房颤。

　　血脂控制已获得充分循证医学证据作为糖尿病标准防治指南，低脂饮食和他汀类药物能够使患者心血管事件相关死亡风险下降28%，心血管疾病导致的死亡风险下降18%。

　　糖尿病患者应每年至少监测一次血脂，包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C，接受调脂治疗者根据需要增加监测次数。

　　降脂治疗包括生活方式干预，如减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取，增加Omega-3脂肪酸、粘性纤维和植物固醇的摄入；减轻体重；增加体力劳动。

　　美国糖尿病协会（ADA）2015指南取消LDL-C目标值，依据患者的心血管危险度推荐他汀治疗强度：

　　1.年龄＜40岁，如无除糖尿病之外的CVD危险性因素无需使用他汀，如存在额外的CVD危险因素（如基线LDL-C水平≥100、高血压、吸烟、超重/肥胖）应使用中等强度或高强度他汀治疗，如存在明确的CVD（既往发生过心血管事件或急性冠脉综合征）应使用高强度他汀治疗。

　　2.年龄40～75岁者，如无额外CVD危险因素应使用中等强度他汀治疗，如存在CVD危险因素或明确的CVD应使用高等强度他汀治疗。

　　3.年龄≥75岁者，如无额外CVD危险因素应使用中等强度他汀治疗，如存在CVD因素应使用中等强度或高强度他汀治疗，如存在明确的CVD应使用高强度他汀治疗。

　　他汀类降脂药物使用及控制目标

　　降低动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）风险是降脂治疗的最终目标，糖尿病患者应积极启动他汀治疗以降低ASCVD风险。

　　1.有明确的心血管疾病者，使用他汀类药物且LDL-C控制目标＜1.8mmol/L；

　　2.无心血管疾病但是年龄超过40岁并有≥1项心血管疾病危险因素（早发性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿）者，使用他汀类药物且LDL-C控制目标＜2.6mmol/L；

　　3.无心血管疾病且年龄在40岁以下但LDL-C＞2.6mmol/L或具有多个心血管疾病危险因素，使用他汀类药物且LDL-C控制目标＜2.6mmol/L。

　　妊娠期间禁用他汀类药物治疗

　　另外，如果甘油三酯浓度超过5.7mmol/L，可以先在生活方式干预的基础上使用降低甘油三酯的药物（贝特类、烟酸或鱼油）治疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性；无法达到降脂目标或对他汀或贝特药物无法耐受时，可考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂和普罗布考等）

　　LDL-C控制达标后是否继续使用他汀？

　　曾教授强调，治疗高胆固醇血症/血脂异常的目的在于降低ASCVD风险。研究发现，LDL-C达标后停用他汀，80%的患者血脂再度不达标。

　　并且，LDL-C下降持续时间越长，降幅越大，主要ASCVD风险降低更多。世界卫生组织心血管疾病防治指南强调「他汀治疗要长期坚持，直至终生」。