5 个锦囊搞定「脆性糖尿病」

　　在内分泌科，会遭遇这样棘手的糖尿病患者：饮食运动和降糖药物的使用固定、规律，血糖仍剧烈波动，忽高忽低，如坐过山车，甚至导致低血糖和糖尿病酮症酸中毒交替出现，临床上称之为「脆性糖尿病」。

　　笔者曾收治一例脆性糖尿病，现写出诊治历程和同道分享，恳请指正。

　　病情速递

　　患者男，66岁，2型糖尿病病史15年。发病初期予格列美脲、二甲双胍等口服治疗，血糖控制尚可。5年前因血糖较高，停用口服降糖药物，予诺和灵30R皮下注射（早餐前20u，晚餐前16u）。血糖及糖化血红蛋白未监测。1年前开始，患者多次因低血糖和糖尿病性酮症入外院治疗，被诊断为「糖尿病视网膜病变非增殖期」，同时发现空腹血糖在2.6～15.8mmol/L，餐后血糖4.2～25.7mmol/L，糖化血红蛋白10.3%。

　　外院曾换用诺和锐30及诺和灵50R皮下注射，血糖仍波动大，每周发作无时间规律低血糖3～4次。1年来患者饮食运动规律，体重无变化。既往高血压病病史10年，口服氨氯地平片控制尚可。

　　查体：BMI24.9kg/m2，无其它阳性体征，糖化血红蛋白10.2%。C肽：空腹0.01ng/mL，餐后2h0.03ng/mL。糖尿病自身抗体GAD-Ab、ICA、IAA阴性，甲状腺功能、皮质醇及ACTH节律、生长激素、血尿儿茶酚胺和肝肾功能正常。

　　诊疗过程

　　入院2天治疗：沿用院外方案，诺和灵50R（早22u，晚14u）+二甲双胍早晚餐前各0.5：

　　锦囊一：摸清敌情，确立诊断

　　患者体重超重，曾长期口服降糖药物治疗，且GAD-Ab、ICA均阴性，分型考虑2型糖尿病；

　　IAA阴性，甲状腺功能、皮质醇、生长激素、血尿儿茶酚胺等正常，可除外胰岛素自身免疫综合征、甲状腺激素、皮质醇、儿茶酚胺和生长激素对血糖的影响；

　　患者符合脆性糖尿病表现及诊断，比如在饮食、运动、药物恒定的情况下，仍出现空腹血糖日差变动在5.55mmol/L以上、日内血糖变动幅度达11.1mmol/L以上、不能预期的低血糖发作和频繁出现尿酮体阳性等；常见于1型糖尿病和晚期2型糖尿病，为胰岛β细胞功能衰竭（患者C肽水平与此一致）、精神压力、胃排空活动紊乱等所致。

　　入院第3～4天治疗：改用门冬胰岛素（早8u，中6u，晚6u）+甘精胰岛素（睡前10u）。

　　锦囊二：多点覆盖，全面控糖

　　动态血糖监测系统联合胰岛素泵是针对脆性糖尿病最好的武器，患者因经济因素拒绝；

　　患者胰岛功能差，胰岛素必选。每天注射次数越多，覆盖面越广，越有利血糖控制。门冬胰岛素起效快、达峰快、持续时间短，甘精胰岛素无药物浓度高峰，作用平稳，二者搭配珠联璧合，减少血糖波动；

　　每日胰岛素总量约0.5u/kg体重起始，甘精胰岛素通常8～10u或0.1～0.2u/kg体重起始。

　　胰岛素促泌剂避免使用，二甲双胍和增敏剂增强胰岛素敏感性，可能增加或加重不能预期的低血糖发作风险，亦避免使用。

　　患者空腹午餐前血糖特点为，早餐后高血糖，午餐前血糖迅速下降，α-糖苷酶抑制剂能消峰平谷，降低血糖波动的幅度，可考虑应用。

　　入院第5～6天治疗：调整胰岛素，门冬胰岛素（早8u，中5u，晚5u）+甘精胰岛素（睡前12u）+阿卡波糖（早餐时50mg）。

　　锦囊三：夯实基础，小量增减

　　空腹血糖是全天控糖基础，与甘精胰岛素剂量有关，甘精胰岛素的调整为先；

　　避免睡前及3AM低血糖对空腹血糖造成影响，笔者经验为睡前血糖不能低于7mmol/L，3AM不能低于5mmol/L；

　　增减2u以上的胰岛素可能引起血糖较大变化，门冬胰岛素按1u增减，甘精胰岛素按2u增减；

　　白天高低血糖可带来恶性循环，勤看血糖监测表，必要时随时调整胰岛素剂量；

　　放宽血糖控制标准，空腹血糖控制在8.0～10.0mmol/L，餐后2h血糖不超过13.0～14.0mmol/L。

　　入院第7～9天治疗：阿卡波糖「填谷」效果不好，建议患者分餐，但患者依从性差，停用阿卡波糖加用利格列汀（每天5mg），胰岛素剂量同前。

　　锦囊四：灵活机动，分餐有巧

　　餐与餐之间出现低血糖，可以分餐，每日可分4～6餐；

　　具体方法为将上一餐的1/3放在下一餐餐前一个小时左右进食，如早餐后至中餐前低血糖，将早餐的1/3放在10AM进食。

　　锦囊五：扬长避短，列汀出马

　　GLP-1通过葡萄糖依赖性方式调控胰岛素分泌，即在高血糖时促胰岛素分泌，而血糖正常时此种作用消失；还可抑制胰岛α细胞分泌胰升血糖素、恢复胰岛β细胞功能等，理论上可解决脆性糖尿病的病理生理问题，减少血糖波动；

　　DPP-4抑制剂抑制GLP-1水解，增加其浓度，具有治疗脆性糖尿病的可能；

　　国内有文献报道有将DPP-4抑制剂联合胰岛素用于治疗1型糖尿病，以及包括2型糖尿病在内的脆性糖尿病，有较好效果，与本例类似；

　　对于脆性糖尿病，DPP-4抑制剂的疗效尚需大规模、长时间的观察来进一步确定。